Wdrażanie i ocena zdrowia behawioralnego w ramach podstawowej opieki zdrowotnej w Szwecji (KAIROS)

Nadrzędnym celem podstawowej opieki zdrowotnej jest zapewnienie wszystkim pacjentom zindywidualizowanej i kontekstowej opieki zdrowotnej, charakteryzującej się wysokim dostępem i ciągłością. Jednym z powodów, dla których podstawowa opieka zdrowotna ma trudności z osiągnięciem tego celu, jest fakt, że duża część pacjentów cierpi na problemy psychiczne i problemy behawioralne, występujące samodzielnie lub w połączeniu z jedną lub kilkoma chorobami przewlekłymi. Mimo że wielu pacjentów wymaga interwencji psychospołecznych, brakuje specjalistów w dziedzinie zdrowia psychicznego oraz jasnych ścieżek leczenia dla tych pacjentów.

Podstawowa opieka behawioralna (PCBH) to innowacyjny sposób organizacji podstawowej opieki zdrowotnej, w ramach którego specjaliści zajmujący się zdrowiem psychicznym odbywają częstsze, ale krótsze wizyty, starają się zapewnić dostęp do opieki tego samego dnia i pełnią aktywną rolę doradczą w zespole podstawowej opieki zdrowotnej. Aby pomóc pacjentom w osiągnięciu odpowiednich zmian w zachowaniu, stosuje się tzw. krótkie interwencje, które opierają się na izolowanych elementach terapii psychologicznych, takich jak terapia poznawczo-behawioralna (CBT) oraz terapia akceptacji i zaangażowania (ACT). Krótkie interwencje zwykle obejmują 1–4 sesje terapeutyczne. Oceny w ramach modelu mają na ogół charakter kontekstowy i w dużej mierze unikają diagnostyki psychiatrycznej, zamiast tego skupiają się na sytuacji pacjenta i powiązanych z nią strategiach radzenia sobie – niezależnie od tego, czy są one pozytywne, czy negatywne. Chociaż PCBH zyskuje na popularności, z ostatnich przeglądów wynika, że ​​wśród badań oceniających istnieje bardzo niewiele badań porównawczych. W związku z tym istnieje ogromna potrzeba właściwej oceny metody, która jest już powszechnie stosowana.

Dane będą gromadzone w 17 ośrodkach podstawowej opieki zdrowotnej (PCC) w Västra Götalandsregionen w Szwecji, które wyraziły zainteresowanie wdrożeniem PCBH. W badaniu uwzględniono zmienne na poziomie pacjenta i organizacji. Komisje PCC zostaną losowo wybrane pomiędzy wdrażaniem PCBH natychmiast (grudzień 2021 r.) lub opóźnionym o 5–9 miesięcy (wdrożenie późną wiosną lub wczesną jesienią 2022 r.). Dane dotyczące wyników będą zbierane także od PCC oczekujących na wdrożenie, w okresie stosowania przez nie programu Care as Usual (CAU). Gromadzenie samoocen pacjentów rozpocznie się przed pierwszym wdrożeniem PCBH, aby zapewnić funkcjonalne procedury gromadzenia danych i ewentualnie stworzyć dłuższy punkt odniesienia, ale w głównej analizie zostaną wykorzystane dane z okresu, od kiedy PCC w segmencie wczesnego wdrażania faktycznie wdrożyły PCBH do wystarczająco dobrym poziomie i do czasu, aż PCC z grupy kontrolnej rozpoczną ich wdrażanie. Dane ze wszystkich PCC będą zbierane w sposób ciągły, także w okresie, w którym opóźniona grupa wdraża PCBH. W przypadku poszczególnych pacjentów głównym punktem końcowym pierwotnego wyniku (codziennego funkcjonowania) będzie 12 tygodni od pierwszej wizyty. Wyniki leczenia pacjentów mierzono także po 1 roku.

Wynik na poziomie organizacyjnym będzie mierzony na kilka sposobów, a tutaj głównym wynikiem będą dwie miary czasu oczekiwania pomiędzy identyfikacją pacjenta (tj. zgłaszanie przez nich problemów ze zdrowiem psychicznym lub behawioralnym) i pierwszą wizytę: (a) rzeczywisty czas oczekiwania oraz (b) Wynik na poziomie organizacyjnym będzie mierzony na kilka sposobów, przy czym w tym przypadku głównym rezultatem będą dwie miary oczekiwania czas pomiędzy identyfikacją pacjenta (tj. samodzielnie zgłaszający się z powodu problemów ze zdrowiem psychicznym lub behawioralnym) oraz pierwszą wizytę: (a) rzeczywisty czas oczekiwania dla każdego pacjenta uznanego za istotnego do włączenia oraz (b) Trzecia następna dostępna wizyta (TNAA) dla całego PCC, mierzona o tej samej porze każdego tygodnia.

Wierność będzie mierzona przez grupę ekspertów przy użyciu czterech kwestionariuszy, po jednym dla każdego spośród specjalistów zajmujących się zdrowiem psychicznym, lekarzy, dyplomowanych pielęgniarek i kadry kierowniczej. Dane dotyczące wdrożenia będą również zbierane od tych grup zawodowych/ról we wdrażających PCC, na przykład za pomocą kwestionariusza s-NoMAD.

Podczas procesu wdrażania wszystkie zasoby psychospołeczne (wszyscy odpowiedni psychologowie, pracownicy socjalni, psychoterapeuci itd.) zostaną przeszkoleni w zakresie modelu PCBH w ciągu 3 dni. Zasoby psychospołeczne muszą być już wyposażone w podstawowe przeszkolenie w zakresie psychoterapii, na przykład terapii poznawczo-behawioralnej lub terapii psychodynamicznej. Po każdym szkoleniu odbędzie się sześć 4-godzinnych sesji superwizji grupowej. Liderzy PCC, lekarze i pielęgniarki zostaną objęci superwizją, gdy zajdzie potrzeba pracy nad kwestiami międzybranżowymi, a w razie potrzeby mogą również otrzymać oddzielny, dodatkowy nadzór trwający łącznie do 10 godzin. Oprócz tego wszystkie PCC przejdą półdniowe szkolenie całego personelu klinicznego PCC, z czego 2 godziny zostaną zarezerwowane dla grupy wdrożeniowej, w której reprezentowane są wszystkie zawody PCC.

Ogólne główne pytanie badawcze brzmi:

1. Czy PCBH przewyższa tradycyjną podstawową opiekę zdrowotną pod względem zapewniania pacjentom najlepszych wyników pod względem poziomu funkcjonowania (głównego wyniku) i objawów, docierania do większości pacjentów oraz skracania czasu oczekiwania i kosztów?

   Dodatkowe pytania badawcze obejmują:

2. Czy (1) dotyczy również podgrupy pacjentów złożonych, ze współistniejącymi chorobami somatycznymi/psychiatrycznymi i trudnościami społecznymi?
3. Czy PCBH przewyższa tradycyjną opiekę podstawową pod względem ograniczenia obiektywnie mierzonych zwolnień lekarskich? Czy poziom funkcjonowania i objawy są zależne od tego, jaką interwencję podejmuje się w ramach PCBH? Czy dotyczy to również podgrupy pacjentów złożonych? Czy do tej podgrupy częściej docierają behawioralne interwencje zdrowotne niż w przypadku tradycyjnej podstawowej opieki zdrowotnej?
4. Czy wdrożenie PCBH skutkuje niższym poziomem przepisanego leczenia farmakologicznego w przypadku depresji, lęku, snu i bólu?
5. Jakie zmiany w zmiennych grupowych i organizacyjnych, takich jak praca zespołowa, wiedza i szacunek dla innych zawodów, wiedza kliniczna na temat zdrowia zachowań i satysfakcji ze środowiska pracy, zachodzą po wdrożeniu PCBH?
6. W jaki sposób poziom wierności, akceptowalności i jakości wdrożenia wpływa na wyniki pacjentów i wdrożenie? Czy te zmienne moderują wyniki we wszystkich powyższych pytaniach badawczych?
7. Jakie przeszkody i ułatwienia obserwuje się podczas wdrażania PCBH? Jakie czynniki wpływają na wierność i satysfakcję personelu medycznego z PCBH?

PCBH może zwiększyć jakość i dostęp do opieki dla wielu pacjentów z problemami psychicznymi i behawioralnymi. Niniejsze badanie jest pierwszym krokiem w kierunku odpowiedzi na pytanie, czy skutki PCBH są wystarczająco duże, aby zasługiwały na wdrożenie na dużą skalę.