Implementierung und Bewertung der Verhaltensgesundheit in der Grundversorgung in Schweden (KAIROS)

Das übergeordnete Ziel der Primärversorgung besteht darin, allen Patienten eine individuelle und kontextsensitive Gesundheitsversorgung mit hoher Zugänglichkeit und Kontinuität zu bieten. Einer der Gründe dafür, dass die Primärversorgung dieses Ziel nicht erreicht, ist, dass ein großer Teil der Patienten allein oder in Kombination mit einer oder mehreren chronischen Krankheiten an psychischen und verhaltensbedingten Gesundheitsproblemen leidet. Obwohl viele Patienten psychosoziale Interventionen benötigen, mangelt es an Fachkräften für psychische Gesundheit und an klaren Wegen für diese Patienten.

Primary Care Behavioral Health (PCBH) ist eine innovative Art der Organisation der Primärversorgung, bei der Fachkräfte für psychische Gesundheit mehr und dennoch kürzere Besuche absolvieren, einen Zugang am selben Tag anstreben und eine aktive Beratungsrolle im Team der Primärversorgung übernehmen. Um Patienten zu relevanten Verhaltensänderungen zu verhelfen, werden sogenannte Kurzinterventionen eingesetzt, die auf isolierten Komponenten aus psychologischen Behandlungen wie der kognitiven Verhaltenstherapie (CBT) und der Akzeptanz- und Bindungstherapie (ACT) basieren. Kurzinterventionen erstrecken sich in der Regel über 1-4 Behandlungssitzungen. Die Beurteilungen innerhalb des Modells sind im Allgemeinen kontextbezogen und vermeiden weitgehend eine psychiatrische Diagnostik, sondern konzentrieren sich stattdessen auf die Situation des Patienten und die damit verbundenen Bewältigungsstrategien – ob positiv oder negativ. Obwohl PCBH immer beliebter wird, kommen aktuelle Übersichten zu dem Schluss, dass es unter den Evaluierungsstudien nur sehr wenige Vergleichsstudien gibt. Daher besteht ein großer Bedarf an einer ordnungsgemäßen Bewertung einer Methode, die bereits weit verbreitet ist.

Die Daten werden in 17 Primärversorgungszentren (PCCs) in Västra Götalandsregionen, Schweden, gesammelt, die Interesse an der Implementierung von PCBH bekundet haben. Die Studie untersucht sowohl Variablen auf Patienten- als auch auf Organisationsebene. Die PCCs werden nach dem Zufallsprinzip zwischen der sofortigen Umsetzung von PCBH (Dezember 2021) oder einer Verzögerung um 5 bis 9 Monate (Umsetzung im späten Frühjahr oder frühen Herbst 2022) ausgewählt. Ergebnisdaten werden auch von den PCCs gesammelt, die auf die Umsetzung warten, während sie Care as Usual (CAU) anwenden. Die Erfassung der Patientenselbstbewertungen wird vor der ersten Implementierung von PCBH beginnen, um funktionale Datenerfassungsroutinen sicherzustellen und möglicherweise eine längere Basislinie zu schaffen. Die Hauptanalyse wird jedoch Daten aus dem Zeitraum verwenden, von dem an PCCs in der Phase der frühen Implementierung PCBH tatsächlich implementiert haben ein ausreichend gutes Niveau erreichen und bis die PCCs in der Kontrollgruppe mit der Umsetzung beginnen. Die Daten aller PCCs werden kontinuierlich erfasst, auch während des Zeitraums, in dem die verzögerte Gruppe PCBH implementiert. Für einzelne Patienten liegt der primäre Endpunkt für das primäre Ergebnis (alltägliche Funktionsfähigkeit) 12 Wochen nach dem ersten Besuch. Die Patientenergebnisse werden auch nach einem Jahr gemessen.

Das Ergebnis auf organisatorischer Ebene wird auf verschiedene Weise gemessen. Hier besteht das primäre Ergebnis aus zwei Messungen der Wartezeit zwischen der Identifizierung des Patienten (d. h. sie beziehen sich auf psychische oder verhaltensbezogene Gesundheitsprobleme) und der erste Besuch: (a) tatsächliche Wartezeit und (b) Ergebnisse auf Organisationsebene werden auf verschiedene Arten gemessen, und hier werden zwei Wartemaßstäbe das primäre Ergebnis sein Zeit zwischen der Identifizierung des Patienten (d. h. sie beziehen sich auf psychische oder verhaltensbezogene Gesundheitsprobleme) und der erste Besuch: (a) tatsächliche Wartezeit für jeden Patienten, der als relevant für die Aufnahme identifiziert wurde, und (b) gemessener dritter nächster verfügbarer Termin (Third Next Available Termin, TNAA) für das gesamte PCC jede Woche am gleichen Tag und zur gleichen Uhrzeit.

Die Treue wird von einer Expertengruppe sowie anhand von vier Fragebögen gemessen, jeweils einer für psychiatrische Fachkräfte, Ärzte, Krankenschwestern und Führungskräfte. Auch bei den durchführenden PCCs werden Umsetzungsdaten dieser Berufsgruppen/Rollen erhoben, beispielsweise mit dem s-NoMAD-Fragebogen.

Während des Implementierungsprozesses werden alle psychosozialen Ressourcen (alle relevanten Psychologen, Sozialarbeiter, Psychotherapeuten usw.) drei Tage lang im PCBH-Modell geschult. Die psychosozialen Ressourcen müssen bereits über eine Grundausbildung in Psychotherapie verfügen, beispielsweise in CBT oder psychodynamischen Therapien. Im Anschluss an alle Schulungen finden sechs 4-stündige Gruppensupervisionssitzungen statt. PCC-Leiter, Ärzte und Pflegekräfte werden in die Supervision einbezogen, wenn die Notwendigkeit besteht, an interprofessionellen Themen zu arbeiten, und erhalten bei Bedarf auch eine separate, zusätzliche Supervision für insgesamt bis zu 10 Stunden. Darüber hinaus durchlaufen alle PCCs eine halbtägige Schulung des gesamten klinischen Personals des PCC, von der 2 Stunden für eine Implementierungsgruppe vorgesehen sind, in der alle Berufsgruppen des PCC vertreten sind.

Die übergeordnete Hauptforschungsfrage lautet:

1. Ist PCBH der traditionellen primären Gesundheitsversorgung überlegen, wenn es darum geht, die besten Patientenergebnisse hinsichtlich Funktionsniveau (primäres Ergebnis) und Symptome zu erzielen, die meisten Patienten zu erreichen und Wartezeiten und Kosten zu reduzieren?

   Zu den sekundären Forschungsfragen gehören:

2. Gilt (1) auch für die Untergruppe der komplexen Patienten mit somatischen/psychischen Komorbiditäten und sozialen Schwierigkeiten?
3. Ist PCBH der traditionellen Grundversorgung bei der Reduzierung objektiv gemessener Krankenstände überlegen? Wird dies sowie das Funktionsniveau und die Symptome dadurch gemildert, welche Intervention innerhalb der PCBH durchgeführt wird? Gilt das auch für die Untergruppe der komplexen Patienten? Wird diese Untergruppe auch durch verhaltensbezogene Gesundheitsinterventionen besser erreicht als in der traditionellen Grundversorgung?
4. Führt die Implementierung von PCBH zu einem geringeren Umfang der verschriebenen pharmakologischen Behandlung von Depressionen, Angstzuständen, Schlaf und Schmerzen?
5. Welche Veränderungen an Gruppen- und Organisationsvariablen wie Teamarbeit, Wissen über und Respekt für andere Berufe, klinisches Wissen über Verhaltensgesundheit und Zufriedenheit mit der Arbeitsumgebung treten nach der Implementierung von PCBH auf?
6. Wie wirkt sich der Grad der Treue, Akzeptanz und Umsetzungsqualität auf die Patienten- und Umsetzungsergebnisse aus? Moderieren diese Variablen die Ergebnisse in allen oben genannten Forschungsfragen?
7. Welche Hindernisse und Erleichterungen werden bei der Umsetzung von PCBH beobachtet? Welche Faktoren beeinflussen die Treue und die Zufriedenheit des Gesundheitspersonals mit PCBH?

PCBH hat das Potenzial, die Qualität und den Zugang zur Versorgung vieler Patienten mit psychischen und verhaltensbedingten Gesundheitsproblemen zu verbessern. Diese Studie ist der erste Schritt zur Beantwortung der Frage, ob die Auswirkungen von PCBH groß genug sind, um eine groß angelegte Umsetzung zu rechtfertigen.