Evaluering av HCV-pleie og behandling for HIV-HCV co-infiserte pasienter i desentraliserte områder i Vietnam (MOVIDA-Hep2)

I 2015 ble det anslått at 71 millioner mennesker var kronisk infisert med hepatitt C-virus (HCV) over hele verden og at HCV sto for totalt 1,34 millioner dødsfall, mer enn antall dødsfall på grunn av HIV. Med bruken av direktevirkende antivirale midler (DAA) i 2013, har imidlertid eliminering av HCV blitt mulig. DAA-behandling er i hovedsak en kombinasjon av to DAA-legemidler fra to forskjellige klasser, med distinkt virkemåte mot HCV. Frekvensen for HCV-kurering etter 12 ukers DAA-behandling er vanligvis >90 %, uansett genotype og til og med ved samtidig HIV-infeksjon. Disse svært oppmuntrende resultatene førte til at WHO lanserte handlingsplanen "eliminering av viral hepatitt som en trussel mot folkehelsen innen 2030", som har som mål for HCV og hepatitt B-virus (HBV), en samlet reduksjon på 65 % i dødelighet og en 90 % reduksjon i antall nye infeksjoner innen 2030, sammenlignet med situasjonen i 2015.

Å oppnå HCV-eliminering i land med begrensede ressurser ser imidlertid ut til å være vanskelig ettersom flere utfordringer fortsatt må løses. HCV-diagnose er den første vanskeligheten å overvinne, men raske diagnostiske tester (RDT) som i stor grad har blitt evaluert og presenterer høy sensitivitet og spesifisitet som oppfyller standarder for bruk gjør det mulig å overvinne denne vanskeligheten. Andre barrierer i kaskaden av HCV-pleie i eksterne omgivelser inkluderer fravær av HCV-viral load-testing (VL) for å identifisere de som trenger DAA og for å overvåke suksess med DAA-behandling. Per i dag er HCV VL-testing fortsatt begrenset til sentrale fasiliteter i større byer. Blodprøvetaking ved bruk av tørkede blodflekker (DBS) er et tiltalende alternativ for å tillate HCV VL-overvåking i eksterne omgivelser, da dette alternativet er billig, ikke krever en kjølekjede for lagring og transport av prøvene og kan implementeres raskt. Dessuten har DBS vist seg å fungere godt for HCV VL-testing. Til slutt er DAA-tilgang fortsatt knapp på grunn av logistiske og økonomiske begrensninger. Imidlertid er mer rimelig generisk DAA, noen av dem prekvalifisert fra WHO, nå tilgjengelig.

Vietnam er blant de 20 landene med høyest byrde av HCV med et estimat på 1,5 millioner kroniske HCV-infiserte mennesker (HCV-prevalens: 1,1%). Sirkulerende HCV-virus er hovedsakelig genotype 1 og 6, subtype 1a og 1b er de vanligste etterfulgt av 6a. Som observert i mange andre omgivelser, er HCV-prevalensen høyere blant sårbare populasjoner som HIV-infiserte individer (22,9 % til 89,0 %) og personer som injiserer medikamenter (PWID) (74,0 % til 87,0 %). Dessuten er PWID kjernetransmittere med høyere risiko for re-infeksjon enn i den generelle befolkningen, noe som kan kompromittere HCV-utryddelse; en høy grad av re-infeksjon ble funnet i PWID i Spania (9,8/100 PY) og i Bangladesh (4,2/100 PY).

Situasjonen i Vietnam:

Vietnam har vilje til å øke tilgangen til HCV-omsorg for å nå Verdens helseorganisasjons (WHO) mål innen 2030. Per i dag er DAA nesten utelukkende tilgjengelig på nasjonale sykehus i store byer (dvs. Hanoi og Ho Chi Minh-byen). Dispensering i eksterne omgivelser er i gang, men bare et begrenset antall kliniske steder vil bli valgt for å dispensere DAA. Viktigere, diskusjoner med helsedepartementet (MoH) i Vietnam førte til vår kunnskap om at ikke alle kliniske steder som tar seg av HIV-pasienter vil dispensere DAA.

Dette betyr at i fjerntliggende omgivelser vil noen HIV-HCV co-infiserte pasienter bli fulgt på ett klinisk sted for begge infeksjoner, mens noen andre pasienter vil bli fulgt på ett klinisk sted for HIV, og vil bli invitert til å besøke et annet klinisk sted å motta DAA. Dette setter sistnevnte i høyere risiko for DAA-avslag og seponering.

Derfor tar hovedetterforskerne sikte på å sammenligne, i fjerntliggende omgivelser, hos HIV-HCV co-infiserte pasienter, etterlevelse av den 12-ukers DAA-behandlingen mellom i) pasienter fulgt på samme kliniske sted for deres HIV- og HCV-infeksjoner, og ii) pasienter fulgt på to kliniske steder for deres HIV- og HCV-infeksjoner.

For å identifisere de som trenger DAA og overvåke suksess med DAA-behandling, er HCV VL-testing nødvendig. Likevel er laboratorier som kan måle HCV VL fortsatt knappe, begrenset til sentralt nivå, og det er foreløpig ikke implementert noe blodprøveoverføringsnettverk. Intervensjoner for å øke tilgangen til HCV VL-testing er derfor nødvendig. Point-of-care-enheter (POC) er utviklet for HCV VL-testing, men er ennå ikke tilgjengelige i feltet i Vietnam og kostnadene, blant annet, gjør at ikke alle kliniske steder kunne utstyres med dem. Et attraktivt alternativ for å raskt oppskalere HCV VL-testing er avhengig av bruk av DBS som foreslått av WHO. Faktisk letter DBS prøveoverføring til et sentralt laboratorium og reduserer de tilhørende kostnadene. Innenfor dette prosjektet vil DBS-bruk bli implementert for HCV VL-testing.

MOVIDA (Monitoring Of Viral load In Decentralized Area) Hep 2-prosjektet er derfor muligheten til å implementere en intervensjon for å øke HCV VL-testing for å støtte desentralisering av DAA-tilgang. Dette prosjektet vil også gi verdifull informasjon for å konsolidere, tilpasse og utvide det nasjonale programmet mot HCV i Vietnam, og vil veilede andre ressursbegrensede land i implementeringen av deres egne programmer mot HCV.