Effekten av et treningsprogram for skrøpelige eldre (AA@HOME)

Studier viser at fysisk aktivitet kan redusere risikoen for å utvikle skrøpelighet og også redusere skrøpelighetsstatus når den er tilstede. Gunstige effekter av fysisk aktivitet på skrøpelige eldre inkluderer forbedret muskelstyrke, aerob kapasitet, livskvalitet, kognisjon og depresjon. Det er også bevis på et doseresponsforhold mellom høyere intensiteter av fysisk aktivitet og lavere nivåer av skrøpelighet. Den nåværende kunnskapen viser at fysisk aktivitetsintervensjoner er den best mulige (førstevalg) behandlingen for å takle skrøpelighet. Til tross for dette, ifølge Verdens helseorganisasjon, er det bare 7 % av skrøpelige eldre som oppfyller retningslinjene for fysisk aktivitet. I vitenskapelig litteratur og tidligere utført egen forskning ble flere intrapersonlige barrierer oppdaget som en mulig forklaring på de lave deltakelsesratene: frykt, negativ selvfølelse, følelse av ubrukelig, men også miljøbarrierer: mangel på tilgjengelighet (sted, informasjon, …) og fravær av kjente og pålitelige trenere, uformelle omsorgspersoner eller frivillige for å støtte de eldre voksne og gi motivasjon og oppfølging.

Begrunnelse for studiedesign:

Denne studien er utviklet med tanke på FNs "tiår for sunn aldring" og Europas forskningsagenda om forebygging. Derfor passer dette prosjektet perfekt sammen med initiativer som 'Ageing in Place' og 'Societalization of care'. Dette prosjektet er også på linje med det overordnede rammeverket for visjonen om sunn aldring til Verdens helseorganisasjon (WHO).

Både fysisk aktivitet og hjemmebaserte tjenester rapporteres som en del av topp 10 prioriteringer for skrøpelighetsforskning av Canadian Frailty Priority Setting og ble laget i samarbeid med skrøpelige eldre voksne. Mer spesifikt er RCT-er (etterfulgt av kostnadseffektivitetsstudier) som fokuserer på intervensjoner for eldre voksne med skrøpelighet en høy prioritet for skrøpelighetsforskningens agenda. Strategier for å bremse utviklingen av skrøpelighet eller samtale om skrøpelighet er avgjørende.

Frivillig arbeid:

Å inkludere frivillighet for å gi fysisk aktivitetsintervensjoner kan redusere kostnadene. I 'Policy Framework for Active Ageing' anbefaler WHO å støtte jevnaldrende ledere og grupper som fremmer regelmessig, moderat fysisk aktivitet for mennesker etter hvert som de blir eldre, og å informere og utdanne mennesker og fagpersoner om viktigheten av å holde seg aktiv når man blir eldre. 'Flamsk eldreråd' sammen med 'Flamsk institutt for helsefremmende og forebygging' anbefaler spesifikt å trene ikke-profesjonelle frivillige for å motvirke skrøpelighet hos ensomme eldre voksne. Luger og medarbeidere gjennomførte også en proof-of-concept-studie og viste at fysisk trening, som administreres av trente lekfolk og ikke-profesjonelle frivillige, er gjennomførbart og kan bidra til å takle skrøpelighet hos eldre personer som bor hjemme. Det faktum at funksjonelle resultater av trening kan oppnås til en lavere kostnad ved innsats fra frivillige har et kostnadsbesparelsespotensial som etterforskerne vil kunne studere. I Flandern stiller 1 av 8 personer frivillig, og under COVID-19-krisen har viljen til å hjelpe andre økt.

Kostnadseffektivitet:

I Europa er estimater at i 2018 ble 11 % av eldre voksne (>65 år) ansett som skrøpelige. Beregnet for hele EU-28 betyr dette at totalt 56.364.000 eldre voksne var skrøpelige. I følge 'Flamish Institute for Statistics' (det styrende organet der flamske demografiske data samles inn og analyseres), vil prosentandelen eldre voksne i Flandern, 65 år eller eldre, øke fra 20 % eller >1 300 000 eldre voksne i 2017 til 23 % eller >1 500 000 eldre voksne i 2027. Gitt de bevisbaserte estimatene om at 35–40 % av eldre voksne er i en reversibel skrøpelig eller pre-skjør tilstand, betyr dette at målpopulasjonen for denne studien har en størrelsesorden på opptil 600 000 flamske eldre voksne i 2027 som kan dra nytte av ACTIVE-AGE@home. Når det gjelder de samfunnsmessige og økonomiske fordelene, påpekte flere studier at de gjennomsnittlige tilleggskostnadene forbundet med skrøpelighet når de kontrolleres for aldring og multimorbiditet varierer fra 1 500 til 5 000 euro per person per år. Siden skrøpelighet forventes å bli stabilisert eller reversert, er en reduksjon i helsevesenets utnyttelse ved enhver intervensjon realistisk. Studien av Sicsic demonstrerte virkningen av skrøpelighetsoverganger på bruk av helsetjenester. I sin europeiske studie fant de at det å bli skrøpelig er assosiert med en økning på 14,4 prosentpoeng i sykehusbruk, om lag 2 prosentpoeng i fastlegekonsultasjoner og 7,7 prosentpoeng økning i spesialistbehandling. En forsinkelse eller reversering av skrøpelighet viser tydelig kostnadsbesparelsespotensialet til intervensjonen som studeres.

Studere design:

Proof of Concept-studiene viste positive effekter for deltakerne. Nå vil forskningskonsortiet videre evaluere ACTIVE-AGE@home for skrøpelige eldre voksne, ved å teste effekten og vurdere kostnadseffektiviteten når den administreres av fagfolk eller av trente frivillige i kombinasjon med fagfolk og sammenligne dette med omsorgen som vanlig i Flandern. Et pragmatisk RCT-design er derfor den mest relevante, effektive og effektive tilnærmingen for dette målet.

Intervensjonens varighet er 24 uker og vurderinger vil bli gjort før (T=0), etter (T=1) og ved 48 ukers oppfølging (T=2). For å begrense mulig skjevhet på grunn av uspesifikke behandlingseffekter, vil alle deltakere som er allokert til de to intervensjonsarmene motta en identisk mengde behandling, og sikre balanserte behandlingsarmer. Den tredje gruppen vil få omsorg som vanlig for skrøpelige eldre voksne.

Tilstand 1: fagpersoner De skrøpelige deltakerne besøkes tre ganger i uken av den trente fagpersonen, i 24 uker med totalt 72 økter. Hver økt har en varighet på 1 time. Dermed får de 72 opplæringstimer tilsvarende det frivillig administrerte programmet. Fagpersonene vil motta tre 4-timers opplæringskurs for å få mer kunnskap og praksis angående de spesifikke innovative aspektene ved programmet, inkludert informasjon om skrøpelighet og aldring, motiverende coaching, fysiske treningsprinsipper og ACTIVE-AGE@home.

Tilstand 2: frivillige De skrøpelige deltakerne besøkes tre ganger i uken av trente ikke-profesjonelle frivillige, i 24 uker med totalt 72 økter. Hver økt har en varighet på 1 time. Dermed får de 72 opplæringstimer, tilsvarende det faglig administrerte programmet. De frivillige vil også motta tre 4 timers opplæringskurs som kan sammenlignes med de profesjonelle. I tillegg blir frivillige veiledet av en profesjonell under intervensjonen.

Betingelse 3: vanlig pleie/kontroll Skrøpelige deltakere vil ikke få besøk fra frivillige eller fagfolk og vil ikke trenes med treningsprogrammet ACTIVE-AGE@home. De kan få annen omsorg som gis av helsepersonell til skrøpelige eldre voksne.

Helseøkonomiske evalueringer:

De helseøkonomiske evalueringene dreier seg om inkrementelle analyser i form av inkrementelle kostnader fremfor inkrementelle effekter mellom alternativene. Det vil derfor bli gjennomført kostnads-nytteanalyser. Tersklene foreslått av det belgiske kunnskapssenteret for helsevesenet vil bli brukt, og er basert på landets velferd, uttrykt i BNP per innbygger (≈40 000 €/QALY). Denne terskelen representerer en betalingsvilje, som samfunnet, for ett justert livskvalitetsår oppnådd. Det skaper imidlertid en illusjon om at det er en "hard" grense for å avgjøre om intervensjoner er kostnadseffektive eller ikke. Sistnevnte krever forsiktig tolkning av resultatene, da disse grensene bør tolkes som veiledende snarere enn en hard beslutningsregel. Etterforskerne planlegger å gjennomføre terskelanalyser som ser etter et vippepunkt for en eller flere spesifikke inputparametere som fører til et inkrementelt kostnadseffektivitetsforhold over eller under terskelen. I tillegg vil probabilistiske sensitivitetsanalyser bli utført og presentert i kostnadseffektivitets akseptabilitetskurver som indikerer ved hver mulig terskel sannsynligheten for om en av intervensjonsarmene er kostnadseffektiv sammenlignet med alternativet. Denne typen analyser er informative for beslutningstakere i helsebeslutninger når de gir innsikt i faktorer som fører (eller ikke) til en mer kostnadseffektiv tilnærming. Slike analyser vil bli presentert for det rådgivende styret for videre diskusjon. Prøvebasert økonomisk evaluering: For det første vil de individuelle deltakerdataene fra begge gruppene bli brukt til å estimere helseresultatene og kostnadene til ACTIVE-AGE@home over perioden fra rekruttering til 12 måneder. Kostnadseffektivitetsanalysene vil bli utført i et samfunnsperspektiv basert på den belgiske retningslinjen for helseøkonomiske evalueringer. De direkte medisinske kostnadene omfatter alle kostnader til behandling og oppfølging fra helsesystemperspektivet og alle egenbetalinger fra deltakeren. Nasjonale tariffer vil bli brukt for verdsettelsen. Direkte ikke-medisinske kostnader inkluderer transportkostnader og hjemmehjelp, mens indirekte kostnader inkluderer produktivitetstap på grunn av uformell omsorg som vil bli dokumentert og verdsatt ved hjelp av humankapital-tilnærmingen og proxy good-metoder. Effektene er uttrykt i verktøy, avledet fra de nasjonale verdiene til MOS-SF-36. QALYs vil bli beregnet ved bruk av arealet under kurvemetoden. Kostnadseffektiviteten til intervensjonen vil uttrykkes i inkrementell kostnad per oppnådd QALY (kvalitetsjusterte leveår). Den inkrementelle kostnaden per QALY vil bli beregnet som et forhold på (Forventet kostnad ACTIVE-AGE@home -Forventet kostnad standardpleie) / (Forventet utfall ACTIVEAGE@home - Forventet utfall standardpleie). Robustheten til resultatene vil bli analysert ved hjelp av sannsynlige sensitivitetsanalyser på kostnaden så vel som på utfallet. Bootstrapping med erstatning vil bli brukt ved å bruke @Risk og MS Excel®, ved å bruke minimum 1000 iterasjoner for å oppnå 2,5 % og 97,5 % persentiler av den inkrementelle kostnadseffektivitetsfordelingen (ICER). Alle bootstrapped ICER-er vil bli presentert på et kostnadseffektivitetsplan for å bestemme robustheten til ICER, og for å bestemme sannsynligheten for at ACTIVE-AGE@home er kostnadseffektiv ved ulike betalingsvillighetsterskler. En akseptabilitetskurve for kostnadseffektivitet vil bli brukt for å avbilde sannsynlighetene for akseptable ICER-er.

Modellbasert økonomisk evaluering: I tillegg til den prøvebaserte evalueringen vil det bli utført en modellbasert evaluering som vil tillate oss å redegjøre for forventede kostnader og helseutfall i både intervensjons- og kontrollgrupper utover oppfølgingsperioden av forsøket. En probabilistisk Markov-modell vil bli utviklet i samsvar med de vanlig brukte retningslinjene. Etterforskerne antar en syklus på 1 år i modellen og bruker en livstidshorisont. Levetidsinkrementelle kostnader og QALY-er vil være input for ICER-beregningen. Diskonteringssatser på 3 % for kostnader og 1,5 % for verktøy vil bli brukt, som er i tråd med de belgiske retningslinjene. Ikke-parametrisk bootstrapping vil bli brukt for både kostnader og resultater for å teste robustheten til resultatene. Disse iterasjonene vil bli presentert i kostnadseffektivitetsplaner. Sannsynlighetene for å være kostnadseffektive for de ulike betalingsvillighetsterskler vil bli presentert i kostnadseffektivitets akseptabilitetskurver.