Wirkung eines Trainingsprogramms für gebrechliche ältere Erwachsene (AA@HOME)

Studien zeigen, dass körperliche Aktivität das Risiko für die Entwicklung von Gebrechlichkeit senken und auch den Gebrechlichkeitsstatus reduzieren kann, sobald er vorhanden ist. Zu den günstigen Auswirkungen körperlicher Aktivität auf gebrechliche ältere Erwachsene gehören eine verbesserte Muskelkraft, aerobe Kapazität, Lebensqualität, Kognition und Depression. Es gibt auch Hinweise auf eine Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen höherer Intensität körperlicher Aktivität und geringerer Gebrechlichkeit. Der aktuelle Wissensstand beweist, dass körperliche Aktivitätsinterventionen die bestmögliche Behandlung (erste Wahl) zur Bewältigung von Gebrechlichkeit sind. Dennoch erfüllen nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation nur 7 % der gebrechlichen älteren Erwachsenen die Richtlinien für körperliche Aktivität. In der wissenschaftlichen Literatur und zuvor durchgeführten eigenen Untersuchungen wurden mehrere intrapersonale Barrieren als mögliche Erklärung für die niedrigen Teilnahmequoten identifiziert: Angst, negatives Selbstwertgefühl, Gefühl der Nutzlosigkeit, aber auch Umweltbarrieren: mangelnde Zugänglichkeit (Standort, Informationen, …) und die Es fehlen vertraute und vertrauenswürdige Trainer, informelle Betreuer oder Freiwillige, die die älteren Erwachsenen unterstützen und für Motivation und Nachsorge sorgen.

Begründung für das Studiendesign:

Diese Studie wurde unter Berücksichtigung der „Dekade des gesunden Alterns“ der Vereinten Nationen und der europäischen Forschungsagenda zur Prävention entwickelt. Daher passt dieses Projekt perfekt zu Initiativen wie „Ageing in Place“ und „Vergesellschaftung der Pflege“. Dieses Projekt steht auch im Einklang mit dem Gesamtrahmen der Vision „Gesundes Altern“ der Weltgesundheitsorganisation (WHO).

Sowohl körperliche Aktivität als auch häusliche Dienstleistungen werden vom Canadian Frailty Priority Setting als Teil der zehn wichtigsten Prioritäten für die Frailty-Forschung genannt und wurden gemeinsam mit gebrechlichen älteren Erwachsenen entwickelt. Insbesondere haben RCTs (gefolgt von Kostenwirksamkeitsstudien), die sich auf Interventionen für ältere Erwachsene mit Gebrechlichkeit konzentrieren, eine hohe Priorität auf der Agenda der Gebrechlichkeitsforschung. Strategien, um das Fortschreiten der Gebrechlichkeit zu verlangsamen oder den Gebrechlichkeitszustand umzukehren, sind von größter Bedeutung.

Freiwilligenarbeit:

Durch die Einbindung ehrenamtlicher Arbeit in die Bereitstellung körperlicher Aktivität können die Kosten gesenkt werden. Im „Policy Framework for Active Ageing“ empfiehlt die WHO, Peer-Leader und Gruppen zu unterstützen, die regelmäßige, moderate körperliche Aktivität für Menschen mit zunehmendem Alter fördern, und Menschen und Fachkräfte darüber zu informieren und aufzuklären, wie wichtig es ist, mit zunehmendem Alter aktiv zu bleiben. Der „Flämische Seniorenrat“ empfiehlt gemeinsam mit dem „Flämischen Institut für Gesundheitsförderung und Prävention“ ausdrücklich die Schulung nichtprofessioneller Freiwilliger im Umgang mit Gebrechlichkeit bei einsamen älteren Erwachsenen. Außerdem führten Luger und Coleaugues eine Machbarkeitsstudie durch und zeigten, dass körperliches Training, das von geschulten Laien-Freiwilligen durchgeführt wird, machbar ist und dazu beitragen kann, die Gebrechlichkeit älterer Menschen, die zu Hause leben, zu bekämpfen. Die Tatsache, dass funktionale Trainingsergebnisse durch den Einsatz von Freiwilligen zu geringeren Kosten erzielt werden können, birgt ein Kosteneinsparungspotenzial, das die Forscher untersuchen können. In Flandern engagiert sich jeder achte Mensch ehrenamtlich und während der COVID-19-Krise ist die Bereitschaft, anderen zu helfen, gestiegen.

Kosteneffektivität:

Schätzungen zufolge galten in Europa im Jahr 2018 11 % der älteren Erwachsenen (>65 Jahre) als gebrechlich. Auf die gesamte EU-28 gerechnet bedeutet dies eine Gesamtzahl von 56.364.000 Ältere Erwachsene waren gebrechlich. Nach Angaben des „Flämischen Instituts für Statistik“ (dem Dachverband, in dem flämische demografische Daten gesammelt und analysiert werden) wird der Anteil älterer Erwachsener in Flandern im Alter von 65 Jahren oder älter von 20 % auf > 1.300.000 steigen ältere Erwachsene im Jahr 2017 auf 23 % oder >1.500.000 ältere Erwachsene im Jahr 2027. Angesichts der evidenzbasierten Schätzungen, dass sich 35–40 % der älteren Erwachsenen in einem reversiblen Gebrechlichkeits- oder Vorgebrechlichkeitszustand befinden, bedeutet dies, dass die Zielgruppe dieser Studie im Jahr 2027 bis zu 600.000 flämische ältere Erwachsene umfassen könnte, die davon profitieren könnten ACTIVE-AGE@home. In Bezug auf den gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Nutzen haben mehrere Studien darauf hingewiesen, dass die durchschnittlichen zusätzlichen Kosten, die mit Gebrechlichkeit verbunden sind, wenn Alterung und Multimorbidität kontrolliert werden, zwischen 1.500 und 5.000 Euro pro Person und Jahr liegen. Da davon ausgegangen wird, dass sich die Gebrechlichkeit stabilisiert oder rückgängig macht, ist eine Verringerung der Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung durch jede Intervention realistisch. Die Studie von Sicsic zeigte die Auswirkungen von Frailty-Übergängen auf die Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung. In ihrer europaweiten Studie stellten sie fest, dass Gebrechlichkeit mit einem Anstieg der Krankenhausinanspruchnahme um 14,4 Prozentpunkte, etwa 2 Prozentpunkten der Hausarztkonsultationen und einem Anstieg der fachärztlichen Versorgung um 7,7 Prozentpunkte einhergeht. Eine Verzögerung oder Umkehrung der Gebrechlichkeit zeigt deutlich das Kosteneinsparungspotenzial der untersuchten Intervention.

Studiendesign:

Die Proof-of-Concept-Studien zeigten positive Effekte für die Teilnehmer. Nun wird das Forschungskonsortium ACTIVE-AGE@home für gebrechliche, in Wohngemeinschaften lebende ältere Erwachsene weiter evaluieren, indem es seine Wirkung testet und auch seine Kostenwirksamkeit bewertet, wenn es von Fachleuten oder von geschulten Freiwilligen in Kombination mit Fachleuten verabreicht wird, und dies damit vergleicht die Betreuung wie in Flandern üblich. Ein pragmatisches RCT-Design ist daher der relevanteste, effektivste und effizienteste Ansatz für dieses Ziel.

Die Dauer der Intervention beträgt 24 Wochen und die Bewertungen werden vor (T=0), nach (T=1) und nach 48 Wochen Nachuntersuchung (T=2) durchgeführt. Um mögliche Verzerrungen aufgrund unspezifischer Behandlungseffekte zu begrenzen, erhalten alle Teilnehmer, die den beiden Interventionsarmen zugeordnet sind, die gleiche Behandlungsmenge, wodurch ausgewogene Behandlungsarme sichergestellt werden. Die dritte Gruppe erhält wie gewohnt Pflege für gebrechliche ältere Erwachsene.

Bedingung 1: Fachkräfte Die gebrechlichen Teilnehmer werden dreimal pro Woche von der ausgebildeten Fachkraft besucht, 24 Wochen lang mit insgesamt 72 Sitzungen. Jede Sitzung dauert 1 Stunde. Somit erhalten sie 72 Schulungsstunden, die dem von Freiwilligen durchgeführten Programm entsprechen. Die Fachkräfte erhalten drei 4-stündige Schulungen, um mehr Wissen und Praxis in Bezug auf die spezifischen innovativen Aspekte des Programms zu erlangen, einschließlich Informationen zu Gebrechlichkeit und Altern, Motivationscoaching, Prinzipien des körperlichen Trainings und ACTIVE-AGE@home.

Bedingung 2: Freiwillige Die gebrechlichen Teilnehmer werden dreimal pro Woche von geschulten Laien-Freiwilligen besucht, 24 Wochen lang mit insgesamt 72 Sitzungen. Jede Sitzung dauert 1 Stunde. Somit erhalten sie 72 Schulungsstunden, was dem professionell verwalteten Programm entspricht. Die Freiwilligen erhalten außerdem drei 4-stündige Schulungen, die mit den Profis vergleichbar sind. Darüber hinaus werden die Freiwilligen während der Intervention von einem Fachmann betreut.

Bedingung 3: übliche Pflege/Kontrolle Gebrechliche Teilnehmer erhalten keinen Besuch von Freiwilligen oder Fachleuten und werden nicht mit dem ACTIVE-AGE@home-Übungsprogramm trainiert. Sie können andere Pflege erhalten, die von medizinischem Fachpersonal für gebrechliche ältere Erwachsene bereitgestellt wird.

Gesundheitsökonomische Bewertungen:

Bei den gesundheitsökonomischen Bewertungen handelt es sich um inkrementelle Analysen hinsichtlich der inkrementellen Kosten gegenüber den inkrementellen Effekten zwischen den Alternativen. Daher werden Kosten-Nutzen-Analysen durchgeführt. Die vom belgischen Wissenszentrum für Gesundheitsfürsorge vorgeschlagenen Schwellenwerte werden angewendet und basieren auf dem Wohlergehen unseres Landes, ausgedrückt im Pro-Kopf-BIP (≈40.000 €/QALY). Dieser Schwellenwert stellt die Zahlungsbereitschaft der Gesellschaft für ein Jahr an angepasster Lebensqualität dar. Es entsteht jedoch die Illusion, dass es eine „harte“ Grenze bei der Entscheidung gibt, ob Interventionen kosteneffektiv sind oder nicht. Letzteres erfordert eine vorsichtige Interpretation der Ergebnisse, da diese Grenzwerte als Richtwerte und nicht als harte Entscheidungsregel interpretiert werden sollten. Die Forscher planen die Durchführung von Schwellenwertanalysen, die nach einem Wendepunkt für einen oder mehrere spezifische Eingabeparameter suchen, der zu einem inkrementellen Kosten-Nutzen-Verhältnis über oder unter dem Schwellenwert führt. Darüber hinaus werden probabilistische Sensitivitätsanalysen durchgeführt und in Kosteneffektivitäts-Akzeptanzkurven dargestellt, die bei jedem möglichen Schwellenwert die Wahrscheinlichkeit angeben, ob einer der Interventionsarme im Vergleich zur Alternative kosteneffektiv ist. Diese Art von Analysen ist für Entscheidungsträger im Gesundheitsbereich aufschlussreich, da sie Erkenntnisse über Faktoren liefern, die zu einem kosteneffektiveren Ansatz führen (oder auch nicht). Solche Analysen werden dem Beirat zur weiteren Diskussion vorgelegt. Versuchsbasierte wirtschaftliche Bewertung: Zunächst werden die individuellen Teilnehmerdaten beider Gruppen verwendet, um die gesundheitlichen Ergebnisse und Kosten von ACTIVE-AGE@home über den Zeitraum von der Rekrutierung bis zu 12 Monaten abzuschätzen. Die Kostenwirksamkeitsanalysen werden aus gesellschaftlicher Perspektive auf der Grundlage der belgischen Richtlinie für gesundheitsökonomische Bewertungen durchgeführt. Die direkten medizinischen Kosten umfassen alle Kosten für Behandlung und Nachsorge aus Sicht des Gesundheitssystems sowie alle Selbstbeteiligungen des Teilnehmers. Für die Bewertung werden nationale Tarife herangezogen. Zu den direkten nichtmedizinischen Kosten gehören Transportkosten und häusliche Pflege, während zu den indirekten Kosten Produktivitätsverluste aufgrund informeller Pflege gehören, die mithilfe des Humankapitalansatzes und Proxy-Good-Methoden dokumentiert und bewertet werden. Die Auswirkungen werden in Nutzen ausgedrückt, abgeleitet von den nationalen Werten des MOS-SF-36. QALYs werden mithilfe der Fläche-unter-der-Kurve-Methode berechnet. Die Kostenwirksamkeit der Intervention wird in den zusätzlichen Kosten pro gewonnenem QALY (qualitätsbereinigte Lebensjahre) ausgedrückt. Die zusätzlichen Kosten pro QALY werden als Verhältnis von (Erwartete Kosten ACTIVE-AGE@home – Erwartete Kosten Standardpflege) / (Erwartetes Ergebnis ACTIVEAGE@home – Erwartetes Ergebnis Standardpflege) berechnet. Die Robustheit der Ergebnisse wird durch probabilistische Sensitivitätsanalysen sowohl zu den Kosten als auch zum Ergebnis analysiert. Bootstrapping mit Ersetzung wird unter Verwendung von @Risk und MS Excel® eingesetzt, wobei mindestens 1000 Iterationen verwendet werden, um 2,5 % und 97,5 % Perzentile der inkrementellen Kosteneffektivitätsverhältnis (ICER)-Verteilung zu erhalten. Alle gebootstrappten ICERs werden auf einer Kosteneffektivitätsebene dargestellt, um die Robustheit des ICER zu bestimmen und die Wahrscheinlichkeit zu bestimmen, dass ACTIVE-AGE@home bei verschiedenen Zahlungsbereitschaftsschwellen kosteneffektiv ist. Eine Kosteneffektivitäts-Akzeptanzkurve wird verwendet, um die Wahrscheinlichkeiten akzeptabler ICERs darzustellen.

Modellbasierte wirtschaftliche Bewertung: Zusätzlich zur versuchsbasierten Bewertung wird eine modellbasierte Bewertung durchgeführt, die es uns ermöglicht, die erwarteten Kosten und Gesundheitsergebnisse sowohl in der Interventions- als auch in der Kontrollgruppe über den Nachbeobachtungszeitraum der Studie hinaus zu berücksichtigen. Es wird ein probabilistisches Markov-Modell entwickelt, das den gängigen Richtlinien entspricht. Die Forscher gehen im Modell von einem Zyklus von einem Jahr und einem Lebenszeithorizont aus. Die inkrementellen Lebenszeitkosten und QALYs werden als Input für die ICER-Berechnung herangezogen. Es werden Abzinsungssätze von 3 % für Kosten und 1,5 % für Nebenkosten angewendet, was den belgischen Richtlinien entspricht. Nichtparametrisches Bootstrapping wird sowohl für Kosten als auch für Ergebnisse angewendet, um die Robustheit der Ergebnisse zu testen. Diese Iterationen werden in Kosteneffizienzebenen dargestellt. Die Kosteneffektivitätswahrscheinlichkeiten für die verschiedenen Zahlungsbereitschaftsschwellen werden in Kosteneffektivitäts-Akzeptanzkurven dargestellt.