Efeito de um programa de exercícios para idosos frágeis (AA@HOME)

Estudos mostram que a atividade física pode diminuir o risco de desenvolver fragilidade e também reduzir o estado de fragilidade, uma vez presente. Os efeitos favoráveis ​​da atividade física em idosos frágeis incluem melhora da força muscular, capacidade aeróbica, qualidade de vida, cognição e depressão. Há também evidências de uma relação dose-resposta entre intensidades mais altas de atividade física e níveis mais baixos de fragilidade. O corpo de conhecimento atual prova que as intervenções de atividade física são o melhor tratamento possível (primeira escolha) para lidar com a fragilidade. Apesar disso, de acordo com a Organização Mundial da Saúde, apenas 7% dos idosos frágeis atendem às diretrizes de atividade física. Na literatura científica e em pesquisas próprias anteriormente realizadas foram detetadas várias barreiras intrapessoais como possível explicação para as baixas taxas de participação: medo, auto-estima negativa, sentimento de inutilidade, mas também barreiras ambientais: falta de acessibilidade (localização, informação, …) e a ausência de formadores familiares e de confiança, cuidadores informais ou voluntários para apoiar os idosos e proporcionar motivação e acompanhamento.

Justificativa para o desenho do estudo:

Este estudo é desenvolvido considerando a 'Década do Envelhecimento Saudável' das Nações Unidas e a agenda de pesquisa da Europa sobre prevenção. Assim, este projeto enquadra-se perfeitamente em iniciativas como 'Ageing in Place' e 'Societalisation of care'. Este projeto também se alinha com o quadro geral da visão sobre Envelhecimento Saudável da Organização Mundial da Saúde (OMS).

Tanto a atividade física quanto os serviços domiciliares são relatados como parte das 10 principais prioridades para pesquisa de fragilidade pelo Canadian Frailty Priority Setting e foram criados em conjunto com idosos frágeis. Mais especificamente, RCTs (seguidos por estudos de custo-eficácia) com foco em intervenções para idosos com fragilidade são uma alta prioridade para a agenda de pesquisa sobre fragilidade. Estratégias para retardar a progressão da fragilidade ou reverter o estado de fragilidade são fundamentais.

Voluntariado:

Incorporar o voluntariado para fornecer intervenções de atividade física pode reduzir custos. No 'Quadro de Políticas para o Envelhecimento Ativo', a OMS aconselha apoiar os líderes e grupos de pares que promovem atividade física regular e moderada para as pessoas à medida que envelhecem e informar e educar as pessoas e profissionais sobre a importância de se manterem ativos à medida que envelhecem. O 'Conselho Flamengo dos Idosos' juntamente com o 'Instituto Flamengo para a Promoção e Prevenção da Saúde' recomenda especificamente a formação de voluntários não profissionais para combater a fragilidade dos idosos solitários. Além disso, Luger e colegas conduziram um estudo de prova de conceito e mostraram que o treinamento físico, que é administrado por voluntários leigos não profissionais treinados, é viável e pode ajudar a lidar com a fragilidade em idosos que vivem em casa. O fato de os resultados funcionais do treinamento poderem ser obtidos a um custo menor pelos esforços dos voluntários tem um potencial de economia de custos que os pesquisadores poderão estudar. Na Flandres, 1 em cada 8 pessoas é voluntária e, durante a crise do COVID-19, a vontade de ajudar os outros aumentou.

Custo-benefício:

Na Europa estima-se que em 2018, 11% dos idosos (>65 anos) foram considerados frágeis. Calculado para toda a UE-28, isso significa que um total de 56.364.000 idosos eram frágeis. De acordo com o 'Flemish Institute for Statistics' (o órgão governamental onde os dados demográficos flamengos são coletados e analisados), a porcentagem de idosos na Flandres, com 65 anos ou mais, aumentará de 20% ou > 1.300.000 adultos mais velhos em 2017 para 23% ou >1.500.000 idosos em 2027. Dadas as estimativas baseadas em evidências de que 35%-40% dos idosos estão em um estado de fragilidade ou pré-frágil reversível, isso significa que a população-alvo deste estudo tem a magnitude de até 600.000 idosos flamengos em 2027 que poderiam se beneficiar de IDADE-ATIVA@casa. Relativamente aos benefícios sociais e económicos, vários estudos apontam que os custos adicionais médios associados à fragilidade quando controlada pelo envelhecimento e multimorbilidade variam entre 1.500 e 5.000 euros por pessoa por ano. Como se espera que a fragilidade seja estabilizada ou revertida, uma redução na utilização de cuidados de saúde por qualquer intervenção é realista. O estudo do Sicsic demonstrou o impacto das transições de fragilidade na utilização dos cuidados de saúde. Em seu estudo em toda a Europa, eles descobriram que tornar-se frágil está associado a um aumento de 14,4 pontos percentuais no uso de hospitais, cerca de 2 pontos percentuais em consultas de GP e aumento de 7,7 pontos percentuais em cuidados especializados. Um atraso ou reversão da fragilidade mostra claramente o potencial de redução de custos da intervenção em estudo.

Design de estudo:

Os Estudos de Prova de Conceito mostraram efeitos positivos para os participantes. Agora, o consórcio de pesquisa avaliará ainda mais o ACTIVE-AGE@home para idosos frágeis residentes na comunidade, testando seu efeito e avaliando também sua relação custo-benefício quando administrado por profissionais ou por voluntários treinados em combinação com profissionais e comparando isso com o cuidado de sempre na Flandres. Um projeto RCT pragmático é, portanto, a abordagem mais relevante, eficaz e eficiente para este objetivo.

A duração da intervenção é de 24 semanas e as avaliações serão feitas antes (T=0), depois (T=1) e às 48 semanas de seguimento (T=2). Para limitar possíveis vieses devido a efeitos de tratamento não específicos, todos os participantes alocados para os dois braços de intervenção receberão uma quantidade idêntica de tratamento, garantindo braços de tratamento equilibrados. O terceiro grupo receberá cuidados como de costume para idosos frágeis.

Condição 1: profissionais Os participantes frágeis são visitados três vezes por semana pelo profissional treinado, durante 24 semanas com um total de 72 sessões. Cada sessão tem 1 hora de duração. Assim, eles recebem 72 horas de treinamento iguais ao programa administrado por voluntários. Os profissionais receberão três formações de 4h para aprofundarem o conhecimento e a prática relativamente às especificidades inovadoras do programa, incluindo informação sobre fragilidade e envelhecimento, coaching motivacional, princípios do treino físico e ACTIVE-AGE@home.

Condição 2: voluntários Os participantes frágeis são visitados três vezes por semana por voluntários não profissionais treinados, durante 24 semanas com um total de 72 sessões. Cada sessão tem 1 hora de duração. Assim, recebem 72 horas de treinamento, equivalentes ao programa ministrado profissionalmente. Os voluntários também receberão três treinamentos de 4h comparáveis ​​aos profissionais. Além disso, os voluntários são orientados por um profissional durante a intervenção.

Condição 3: cuidado/controle habitual Os participantes frágeis não receberão visitas de voluntários ou profissionais e não serão treinados com o programa de exercícios ACTIVE-AGE@home. Eles podem receber outros cuidados que são prestados por profissionais de saúde aos idosos frágeis.

Avaliações econômicas de saúde:

As avaliações econômicas em saúde dizem respeito a análises incrementais em termos de custos incrementais sobre efeitos incrementais entre as alternativas. Portanto, análises de custo-utilidade serão realizadas. Serão aplicados os limiares sugeridos pelo Centro Belga de Conhecimento em Cuidados de Saúde, e baseiam-se no bem-estar do nosso país, expresso em PIB per capita (≈40.000€/QALY). Esse limiar representa uma disposição a pagar, como sociedade, por um ano de qualidade de vida ajustado ganho. No entanto, cria a ilusão de que existe um limite "duro" para determinar se as intervenções são custo-efetivas ou não. O último exige uma interpretação cautelosa dos resultados, pois esses limites devem ser interpretados como indicativos, e não como uma regra de decisão rígida. Os investigadores planejam realizar análises de limite que procuram um ponto de inflexão para um ou mais parâmetros de entrada específicos que levam a uma taxa de custo-efetividade incremental acima ou abaixo do limite. Além disso, análises probabilísticas de sensibilidade serão conduzidas e apresentadas em curvas de aceitabilidade de custo-efetividade, indicando em cada limite possível a probabilidade de um dos braços de intervenção ser custo-efetivo em comparação com a alternativa. Esse tipo de análise é informativo para os formuladores de políticas de saúde, fornecendo informações sobre os fatores que levam (ou não) a uma abordagem mais econômica. Esses tipos de análises serão apresentados ao conselho consultivo para posterior discussão. Avaliação econômica baseada em ensaios: primeiro, os dados dos participantes individuais de ambos os grupos serão usados ​​para estimar os resultados de saúde e os custos do ACTIVE-AGE@home durante o período de recrutamento até 12 meses. As análises de custo-efetividade serão realizadas de uma perspectiva social com base na diretriz belga para avaliações econômicas de saúde. Os custos médicos diretos abrangem todos os custos de tratamento e acompanhamento do ponto de vista do sistema de saúde e todas as contribuições do próprio participante. As tarifas nacionais serão usadas para a avaliação. Os custos diretos não médicos incluem custos de transporte e assistência domiciliar, enquanto os custos indiretos incluem perda de produtividade devido a cuidados informais que serão documentados e valorizados usando a abordagem de capital humano e métodos de boa representação. Os efeitos são expressos em utilidades, derivadas dos valores nacionais do MOS-SF-36. Os QALYs serão calculados usando o método da área sob a curva. O custo-efetividade da intervenção será expresso em custo incremental por QALY ganho (anos de vida ajustados pela qualidade). O custo incremental por QALY será calculado como uma proporção de (Custo esperado ACTIVE-AGE@home - Custo esperado cuidado padrão) / (Resultado esperado ACTIVEAGE@home - Resultado esperado atendimento padrão). A robustez dos resultados será analisada por análises probabilísticas de sensibilidade tanto no custo quanto no resultado. Bootstrapping com substituição será empregado utilizando @Risk e MS Excel®, usando um mínimo de 1000 iterações para obter os percentis 2,5% e 97,5% da distribuição da razão de custo-efetividade incremental (ICER). Todos os ICERs bootstrapped serão apresentados em um plano de custo-efetividade para determinar a robustez do ICER e para determinar a probabilidade de ACTIVE-AGE@home ser econômico em vários limites de disposição a pagar. Uma curva de aceitabilidade de custo-efetividade será usada para representar as probabilidades de ICERs aceitáveis.

Avaliação econômica baseada em modelo: Além da avaliação baseada em ensaio, será realizada uma avaliação baseada em modelo que nos permitirá contabilizar os custos esperados e os resultados de saúde em ambos os grupos de intervenção e controle além do período de acompanhamento do ensaio. Um modelo probabilístico de Markov será desenvolvido de acordo com as diretrizes comumente usadas. Os investigadores assumem um ciclo de 1 ano no modelo e aplicam um horizonte de tempo de vida. Os custos incrementais ao longo da vida e os QALYs serão a entrada para o cálculo do ICER. Serão aplicadas taxas de desconto de 3% para custos e 1,5% para serviços públicos, o que está de acordo com as diretrizes belgas. Inicialização não paramétrica será aplicada para custos e resultados para testar a robustez dos resultados. Essas iterações serão apresentadas em planos de custo-efetividade. As probabilidades de custo-benefício para os diferentes limites de disposição a pagar serão apresentadas em curvas de aceitabilidade de custo-efetividade.