Efecto de un programa de ejercicios para adultos mayores frágiles (AA@HOME)

Los estudios muestran que la actividad física puede reducir el riesgo de desarrollar fragilidad y también reducir el estado de fragilidad una vez que está presente. Los efectos favorables de la actividad física en adultos mayores frágiles incluyen una mayor fuerza muscular, capacidad aeróbica, calidad de vida, cognición y depresión. También hay evidencia de una relación dosis-respuesta entre intensidades más altas de actividad física y niveles más bajos de fragilidad. El conjunto actual de conocimientos demuestra que las intervenciones de actividad física son el mejor tratamiento posible (primera opción) para abordar la fragilidad. A pesar de esto, según la Organización Mundial de la Salud, solo el 7% de los adultos mayores frágiles cumplen con las pautas de actividad física. En la literatura científica e investigaciones propias previamente realizadas se detectaron varias barreras intrapersonales como posible explicación de las bajas tasas de participación: miedo, autoestima negativa, sentirse inútil, pero también barreras ambientales: falta de accesibilidad (ubicación, información,…) y la ausencia de formadores familiares y de confianza, cuidadores informales o voluntarios para apoyar a los adultos mayores y proporcionarles motivación y seguimiento.

Justificación del diseño del estudio:

Este estudio se desarrolla considerando la 'Década del Envejecimiento Saludable' de las Naciones Unidas y la agenda de investigación europea sobre prevención. Por tanto, este proyecto encaja a la perfección con iniciativas como 'Ageing in Place' y 'Societalisation of care'. Este proyecto también se alinea con el marco general de la visión sobre Envejecimiento Saludable de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Tanto la actividad física como los servicios en el hogar se informan como parte de las 10 prioridades principales para la investigación de la fragilidad por parte del Canadian Frailty Priority Setting y fueron creados conjuntamente con adultos mayores frágiles. Más específicamente, los ECA (seguidos de estudios de costo-efectividad) que se centran en intervenciones para adultos mayores con fragilidad son una alta prioridad para la agenda de investigación sobre fragilidad. Las estrategias para retardar la progresión de la fragilidad o convertir el estado de fragilidad son primordiales.

Trabajar como voluntario:

La incorporación del voluntariado para proporcionar intervenciones de actividad física puede reducir los costos. En el 'Marco de políticas para el envejecimiento activo', la OMS aconseja apoyar a los líderes y grupos de pares que promueven la actividad física regular y moderada para las personas a medida que envejecen e informar y educar a las personas y profesionales sobre la importancia de mantenerse activo a medida que uno envejece. El 'Consejo Flamenco de Ancianos' junto con el 'Instituto Flamenco para la Promoción y Prevención de la Salud' recomienda específicamente capacitar a voluntarios no profesionales para contrarrestar la fragilidad en adultos mayores solitarios. Además, Luger y sus colegas realizaron un estudio de prueba de concepto y demostraron que el entrenamiento físico, administrado por voluntarios no profesionales capacitados, es factible y puede ayudar a abordar la fragilidad en las personas mayores que viven en el hogar. El hecho de que los resultados funcionales del entrenamiento puedan obtenerse a un menor costo por los esfuerzos de los voluntarios tiene un potencial de ahorro de costos que los investigadores podrán estudiar. En Flandes, 1 de cada 8 personas es voluntaria y durante la crisis del COVID-19 ha aumentado la voluntad de ayudar a los demás.

Rentabilidad:

En Europa, se estima que en 2018, el 11 % de los adultos mayores (>65 años) se consideraban frágiles. Calculado para toda la UE-28, esto significa que un total de 56.364.000 los adultos mayores eran frágiles. Según el 'Instituto Flamenco de Estadística' (el organismo rector donde se recopilan y analizan los datos demográficos flamencos), el porcentaje de adultos mayores en Flandes, de 65 años o más, aumentará del 20% o >1.300.000 adultos mayores en 2017 al 23% o >1.500.000 adultos mayores en 2027. Dadas las estimaciones basadas en la evidencia de que el 35%-40% de los adultos mayores se encuentran en un estado frágil o prefrágil reversible, esto significa que la población objetivo de este estudio tiene la magnitud de hasta 600.000 adultos mayores flamencos en 2027 que podrían beneficiarse de ACTIVE-AGE@home. En cuanto a los beneficios sociales y económicos, varios estudios señalaron que los costes adicionales medios asociados a la fragilidad cuando se controla por envejecimiento y multimorbilidad oscilan entre 1.500 y 5.000 euros por persona y año. Dado que se espera que la fragilidad se estabilice o revierta, una reducción en la utilización de la atención médica mediante cualquier intervención es realista. El estudio de Sicsic demostró el impacto de las transiciones de fragilidad en la utilización de la atención médica. En su estudio a nivel europeo, encontraron que volverse frágil está asociado con un aumento de 14,4 puntos porcentuales en el uso hospitalario, alrededor de 2 puntos porcentuales en las consultas al médico de cabecera y un aumento de 7,7 puntos porcentuales en la atención especializada. Un retraso o reversión de la fragilidad muestra claramente el potencial de ahorro de costes de la intervención en estudio.

Diseño del estudio:

Los Estudios de Prueba de Concepto mostraron efectos positivos para los participantes. Ahora, el consorcio de investigación seguirá evaluando ACTIVE-AGE@home para adultos mayores frágiles que viven en la comunidad, probando su efecto y evaluando también su costo-efectividad cuando es administrado por profesionales o por voluntarios capacitados en combinación con profesionales y comparar esto con el cuidado como de costumbre en Flandes. Por lo tanto, un diseño pragmático de ECA es el enfoque más relevante, efectivo y eficiente para este objetivo.

La duración de la intervención es de 24 semanas y se realizarán valoraciones antes (T=0), después (T=1) ya las 48 semanas de seguimiento (T=2). Para limitar el posible sesgo debido a efectos de tratamiento no específicos, todos los participantes asignados a los dos brazos de intervención recibirán una cantidad idéntica de tratamiento, asegurando brazos de tratamiento equilibrados. El tercer grupo recibirá la atención habitual para adultos mayores frágiles.

Condición 1: profesionales Los participantes frágiles son visitados tres veces por semana por el profesional capacitado, durante 24 semanas con un total de 72 sesiones. Cada sesión tiene una duración de 1 hora. Por lo tanto, reciben 72 horas de capacitación equivalentes al programa administrado por voluntarios. Los profesionales recibirán tres cursos de formación de 4 horas para adquirir más conocimiento y práctica sobre los aspectos innovadores específicos del programa, incluida información sobre fragilidad y envejecimiento, entrenamiento motivacional, principios de entrenamiento físico y ACTIVE-AGE@home.

Condición 2: voluntarios Los participantes frágiles son visitados tres veces por semana por voluntarios capacitados no profesionales, durante 24 semanas con un total de 72 sesiones. Cada sesión tiene una duración de 1 hora. Así, reciben 72 horas de formación, equivalente al programa profesional administrado. Los voluntarios también recibirán tres cursos de formación de 4h comparables a los profesionales. Además, los voluntarios son asesorados por un profesional durante la intervención.

Condición 3: cuidado/control habitual Los participantes frágiles no recibirán visitas de voluntarios o profesionales y no serán entrenados con el programa de ejercicios ACTIVE-AGE@home. Pueden recibir otros cuidados que brindan los profesionales de la salud a los adultos mayores frágiles.

Evaluaciones económicas de la salud:

Las evaluaciones económicas de la salud se refieren a análisis incrementales en términos de costos incrementales sobre efectos incrementales entre las alternativas. Por lo tanto, se realizarán análisis de costo-utilidad. Se aplicarán los umbrales sugeridos por el Centro Belga de Conocimiento del Cuidado de la Salud, y están basados ​​en el bienestar de nuestro país, expresado en PIB per cápita (≈40.000€/QALY). Este umbral representa una disposición a pagar, como sociedad, por un año de calidad de vida ajustado ganado. Sin embargo, crea la ilusión de que existe un límite "duro" para determinar si las intervenciones son rentables o no. Esto último exige una interpretación cautelosa de los resultados, ya que estos límites deben interpretarse como indicativos y no como una regla de decisión estricta. Los investigadores planean realizar análisis de umbral que busquen un punto de inflexión para uno o más parámetros de entrada específicos que conduzcan a una relación costo-efectividad incremental por encima o por debajo del umbral. Además, se realizarán análisis probabilísticos de sensibilidad y se presentarán en curvas de aceptabilidad de rentabilidad que indiquen en cada umbral posible la probabilidad de que uno de los brazos de intervención sea rentable en comparación con la alternativa. Este tipo de análisis es informativo para los responsables de la toma de decisiones en materia de salud al proporcionar información sobre los factores que conducen (o no) a un enfoque más rentable. Estos tipos de análisis se presentarán a la junta asesora para una mayor discusión. Evaluación económica basada en ensayos: primero, los datos de participantes individuales de ambos grupos se utilizarán para estimar los resultados de salud y los costos de ACTIVE-AGE@home durante el período desde el reclutamiento hasta los 12 meses. Los análisis de rentabilidad se llevarán a cabo desde una perspectiva social basada en la guía belga para evaluaciones económicas de la salud. Los costos médicos directos abarcan todos los costos de tratamiento y seguimiento desde la perspectiva del sistema de salud y todos los aportes de bolsillo del participante. Para la valoración se utilizarán las tarifas nacionales. Los costos directos no médicos incluyen los costos de transporte y ayuda de atención domiciliaria, mientras que los costos indirectos incluyen la pérdida de productividad debido a la atención informal que se documentará y valorará utilizando el enfoque de capital humano y los buenos métodos de proxy. Los efectos se expresan en utilidades, derivados de los valores nacionales del MOS-SF-36. Los AVAC se calcularán utilizando el método del área bajo la curva. La rentabilidad de la intervención se expresará en coste incremental por AVAC ganados (años de vida ajustados por calidad). El costo incremental por QALY se calculará como una relación de (Costo Esperado ACTIVE-AGE@home - Costo Esperado atención estándar) / (Resultado Esperado ACTIVEAGE@home - Resultado Esperado atención estándar). La solidez de los resultados se analizará mediante análisis de sensibilidad probabilística tanto en el costo como en el resultado. Se empleará bootstrapping con reemplazo utilizando @Risk y MS Excel®, usando un mínimo de 1000 iteraciones para obtener percentiles de 2.5% y 97.5% de la distribución de la relación de costo-efectividad incremental (ICER). Todos los ICER iniciados se presentarán en un plano de rentabilidad para determinar la solidez del ICER y determinar la probabilidad de que ACTIVE-AGE@home sea rentable en varios umbrales de disposición a pagar. Se utilizará una curva de aceptabilidad de rentabilidad para representar las probabilidades de RCEI aceptables.

Evaluación económica basada en modelos: además de la evaluación basada en ensayos, se realizará una evaluación basada en modelos que nos permitirá dar cuenta de los costos esperados y los resultados de salud en los grupos de intervención y control más allá del período de seguimiento del ensayo. Se desarrollará un modelo probabilístico de Markov que cumpla con las pautas comúnmente utilizadas. Los investigadores asumen un ciclo de 1 año en el modelo y aplican un horizonte de vida. Los costos incrementales de por vida y los AVAC serán la entrada para el cálculo de ICER. Se aplicarán tasas de descuento del 3 % para los costes y del 1,5 % para los servicios públicos, lo que está en consonancia con las directrices belgas. Se aplicará bootstrapping no paramétrico tanto para costos como para resultados para probar la solidez de los resultados. Estas iteraciones se presentarán en planos de rentabilidad. Las probabilidades de ser rentable para los diferentes umbrales de disposición a pagar se presentarán en las curvas de aceptabilidad de la rentabilidad.