Hypotensjonsprediktiv indeks Effekt på intraoperativ hypotensjon under pankreaskirurgi. (EHPI-Pan)

Intraoperativ hypotensjon (IOH) er en relativt vanlig hendelse under operasjonen, som oppstår plutselig og ofte uten noen advarselstegn. Å forutsi IOH vil hjelpe klinikere med å sette opp en rask respons, redusere antall hypotensive hendelser og total hypotensjonstid.

Historisk har håndteringen av IOH vært reaktiv, til tross for introduksjonen av avanserte arterielle bølgeformanalysesystemer som gir en rekke kardiovaskulære parametere (arterielt trykk, hjerteutgang, dynamiske indekser) som tillater avansert intraoperativ hemodynamisk overvåking (FloTrac™, Edwards Lifesciences Corp., Irvine , USA). Dette endret seg da kontinuerlig utvinning av statiske og dynamiske funksjoner av blodtrykksbølger kombinert med Machine-Learning-tilnærming viste seg å være informativ for å identifisere spesifikke signaturer assosiert med forestående utmattelse av kompenserende mekanismer. Ved å tilpasse disse funksjonene i en matematisk modell ble det tilgjengelig en lett-å-tolke hypotensjonsprediktiv indeks (Acumen™ HPI - Edwards Lifesciences, Irvine, CA), som kan forutsi IOH opptil 15 minutter før den kliniske hendelsen. HPI uttrykkes i et område fra 0 til 100, jo høyere tall, jo høyere sannsynlighet og kortere tid for forekomsten av den hypotensive hendelsen. Derfor kan det å kombinere arteriell bølgeformanalyse og HPI gi rettidig prediksjon og målrettede behandlingsplaner basert på den spesifikke mekanismen som ligger til grunn for IOH, slik som relativ hypovolemi, midlertidig vasoplegi eller redusert inotropisme.

Flere studier har vist at IOH har stor innvirkning på postoperative utfall og tett kontroll av blodtrykket kan være viktig spesielt hos pasienter som gjennomgår større operasjoner. Disse pasientene er ofte skrøpelige og har større risiko for å utvikle organdysfunksjon, hovedsakelig nyresvikt og myokardskade. Futier et al. rapporterte en 25 % risikoreduksjon for postoperativ organdysfunksjon når IOH er riktig behandlet under operasjonen. Videre viste prospektive studier at bruk av HPI både reduserte den totale tiden for hypotensjon ved ikke-hjertekirurgi og reduserte postoperative komplikasjoner og sykehusoppholdslengden.

Disse studiene tok for seg bruk av HPI i blandede grupper av befolkningen (ortopedisk kirurgi, nevrokirurgi, generell og vaskulær kirurgi, ØNH-kirurgi), men varigheten og typen av kirurgi er absolutt to hovedfaktorer som påvirker forekomsten og alvorlighetsgraden av IOH. Blant ikke-hjerteoperasjoner er større bukspyttkjertelkirurgi generelt kompleks og langvarig. I vårt senter gjennomgår ca. 180 pasienter større bukspyttkjerteloperasjoner hvert år, og etter vår erfaring er disse pasientene ofte svekkede og har redusert fysiologisk reserve på operasjonstidspunktet. I tillegg er postoperative komplikasjoner inkludert blødning, sepsis, bilio-fordøyelsesfistler, akutt nyreskade vanlige i denne innstillingen. Av disse grunnene mener etterforskerne at pasienter som gjennomgår større bukspyttkjerteloperasjoner representerer en utmerket modell for å evaluere effekten av HPI sammenlignet med FloTrac™ alene, da de kan dra nytte av avansert hemodynamisk overvåking og IOH-prediksjonsverktøy.

Målet med denne studien er å vurdere om pasienter som gjennomgår bukspyttkjertelkirurgi drar nytte av tidlig prediksjon og målrettet behandling av IOH ved hjelp av HPI-programvaren sammenlignet med en målrettet hemodynamisk tilnærming ved bruk av FloTrac™-overvåkingssystemet. Etterforskerne planlegger å studere forekomsten av IOH med og uten bruk av HPI sammenlignet med et FloTrac™-overvåkingssystem. Videre har studien som mål å evaluere om inkludering av HPI-programvare i en intraoperativ hemodynamisk behandlingsprotokoll fører til forbedret intraoperativ kardiovaskulær stabilitet og bedre kliniske resultater. Til slutt ønsker etterforskerne å undersøke om den forbedrede kliniske erfaringen ved bruk av HPI prediktiv modell korrelerer med graden av IOH ved å analysere data fra pasienter administrert kun med denne teknologien over tid.

STUDIEDESIGN OG BEFOLKNING

Dette er en retrospektiv observasjonsstudie før og etter planlagt å analysere data fra rundt 60 elektive pasienter som gjennomgår større åpen bukspyttkjerteloperasjon. Kun pasienter som allerede har signert et informert samtykke inkludert perioperativ datautnyttelse for tidligere pågående kliniske studier vil bli vurdert for analysen.

Kontinuerlig blodtrykksbølgeform etter innsetting av en arteriell linje (radial arterie var det foretrukne valget) ble overvåket hos alle pasienter etter anestesiinduksjon. Fram til mars 2022 ble pasienter overvåket med FloTracTM-bølgeformanalysen alene, mens fra april 2022 til i dag ble pasientenes hemodynamikk administrert ved hjelp av HPI-programvaren. Etterforskerne vil sammenligne to kohorter (Flotrac-gruppen vs. HPI-gruppen) for å evaluere effekten av sistnevnte teknologi på IOH. Gjennomsnittlig arterielt trykk vil bli definert som hovedvariabelen som beskriver perfusjonstrykket, mens hjerteindeksen vil bli betraktet som en indeks for oksygentilførsel (forutsatt hemoglobin og lungegassutveksling i normale områder).

PRIMÆRT UTKOMST

Det primære utfallet vil være en signifikant forskjell i det tidsvektede gjennomsnittet (TWA) av MAP < 65 mmHg mellom de to gruppene. TWA-beregning vil bli gjort i henhold til følgende formel: TWA = (hypotensjonsdybde (mmHg) under et MAP på 65 mmHg × tid i minutter brukt under et MAP på 65 mmHg) / (total operasjonsvarighet uttrykt i minutter).

PRØVESTØRRELSE BEREGNING OG STATISTISK ANALYSE

I tråd med den publiserte litteraturen antok etterforskerne at den HPI-programvarebaserte strategien kunne redusere gjennomsnittlig TWA-MAP < 65 mmHg med omtrent 50 %. For beregning av prøvestørrelse vurderte etterforskerne 1 mmHg som referanseverdien for TWA-MAP < 65 mmHg for pasienter administrert med FlotracTM-systemet (upubliserte rådata ekstrapolert fra en kohort på 10 pasienter). For å oppdage en signifikant forskjell i TWA-MAP <65 mmHg mellom HPI og Flotrac-gruppen på 0,5 mmHg med et standardavvik på 0,4 mmHg, krever studien en prøvestørrelse på 14 tilfeller for hver gruppe for å oppnå 90 % kraft og 5 % signifikansnivå (to-tailed). Prøvestørrelsesberegningen ble utført med Statulator statistisk kalkulator.

Beskrivende statistikk over demografiske og kliniske grunndata vil bli utført som følger: kontinuerlige variabler vil bli uttrykt som gjennomsnitt ± SD eller median og IQR avhengig av den respektive normaliteten til distribusjon. Kategoriske variabler vil bli uttrykt som absolutt verdi og prosent.

Statistiske forskjeller i primære og sekundære utfall vil bli analysert ved hjelp av uparet Students t-test eller Mann-Whitney test, avhengig av den respektive normaliteten til distribusjon. Chi-square eller Fisher eksakte tester vil bli brukt for sammenligning av diskrete variabler. En multivariat analyse vil bli utført ved bruk av regresjonsmodeller. Den kritiske P-verdien settes til 0,05. Statistisk analyse vil bli utført med Stata og SPSS programvare. Grafer vil bli tegnet med programvaren Prism Graphpad.