Effetto dell'indice predittivo dell'ipotensione sull'ipotensione intraoperatoria durante la chirurgia pancreatica. (EHPI-Pan)

L'ipotensione intraoperatoria (IOH) è un evento relativamente comune durante l'intervento chirurgico, che si verifica improvvisamente e spesso senza alcun segnale di allarme. Prevedere la IOH aiuterebbe i medici a impostare una risposta rapida, riducendo il numero di eventi ipotensivi e il tempo complessivo di ipotensione.

Storicamente la gestione della IOH è stata reattiva, nonostante l'introduzione di sistemi avanzati di analisi della forma d'onda arteriosa che forniscono una serie di parametri cardiovascolari (pressione arteriosa, gittata cardiaca, indici dinamici) che consentono un monitoraggio emodinamico intraoperatorio avanzato (FloTrac™, Edwards Lifesciences Corp., Irvine , STATI UNITI D'AMERICA). La situazione è cambiata quando l’estrazione continua delle caratteristiche statiche e dinamiche delle onde della pressione arteriosa combinata con l’approccio di apprendimento automatico si è rivelata informativa nell’identificazione di firme specifiche associate all’imminente esaurimento dei meccanismi compensatori. Inserendo queste caratteristiche in un modello matematico è diventato disponibile un indice predittivo dell'ipotensione (Acumen™ HPI - Edwards Lifesciences, Irvine, CA) di facile interpretazione, in grado di prevedere l'IOH fino a 15 minuti prima dell'evento clinico. L'HPI è espresso in un range da 0 a 100, maggiore è il numero, maggiore è la probabilità e minore è il tempo in cui si verifica l'evento ipotensivo. Pertanto, la combinazione dell’analisi della forma d’onda arteriosa e dell’HPI può fornire una previsione tempestiva e piani di trattamento mirati in base al meccanismo specifico alla base dell’IOH, come l’ipovolemia relativa, la vasoplegia temporanea o la diminuzione dell’inotropismo.

Diversi studi hanno dimostrato che la IOH ha un grande impatto sugli esiti postoperatori e uno stretto controllo della pressione arteriosa può essere importante soprattutto nei pazienti sottoposti a interventi chirurgici importanti. Questi pazienti sono spesso fragili e corrono maggiori rischi di sviluppare disfunzioni d’organo, principalmente insufficienza renale e danno miocardico. Futier et al. hanno riportato una riduzione del rischio del 25% di disfunzione d'organo postoperatoria quando l'IOH viene adeguatamente trattato durante l'intervento chirurgico. Inoltre, studi prospettici hanno dimostrato che l’uso dell’HPI riduce il tempo totale di ipotensione nella chirurgia non cardiaca e riduce le complicanze postoperatorie e la durata della degenza ospedaliera.

Questi studi hanno affrontato l’applicazione dell’HPI in coorti miste di popolazione (chirurgia ortopedica, neurochirurgia, chirurgia generale e vascolare, chirurgia ORL), ma la durata e il tipo di intervento chirurgico sono certamente due fattori principali che influenzano l’insorgenza e la gravità della IOH. Tra gli interventi non cardiaci, la chirurgia pancreatica maggiore è generalmente complessa e di lunga durata. Nel nostro centro circa 180 pazienti vengono sottoposti ogni anno ad interventi di chirurgia maggiore del pancreas e nella nostra esperienza questi pazienti sono spesso debilitati e hanno una ridotta riserva fisiologica al momento dell'intervento. Inoltre, in questo contesto sono comuni complicazioni postoperatorie tra cui sanguinamento, sepsi, fistole bilio-digestive e danno renale acuto. Per questi motivi, i ricercatori ritengono che i pazienti sottoposti a chirurgia pancreatica maggiore rappresentino un modello eccellente per valutare l'efficacia dell'HPI rispetto al solo FloTrac™ in quanto possono beneficiare di un monitoraggio emodinamico avanzato e di strumenti di previsione della IOH.

Lo scopo di questo studio è valutare se i pazienti sottoposti a chirurgia pancreatica beneficiano della previsione precoce e del trattamento mirato della IOH utilizzando il software HPI rispetto a un approccio emodinamico mirato utilizzando il sistema di monitoraggio FloTrac™. I ricercatori intendono studiare la comparsa di IOH con e senza l'uso dell'HPI rispetto a un sistema di monitoraggio FloTrac™. Inoltre, lo studio mira a valutare se l'inclusione del software HPI in un protocollo di gestione emodinamica intraoperatoria porta a una migliore stabilità cardiovascolare intraoperatoria e migliori risultati clinici. Infine, i ricercatori vogliono esplorare se il miglioramento dell’esperienza clinica utilizzando il modello predittivo HPI è correlato al grado di IOH analizzando i dati dei pazienti gestiti solo con questa tecnologia nel tempo.

STUDIO DESIGN E POPOLAZIONE

Si tratta di uno studio osservazionale retrospettivo prima e dopo, pianificato per analizzare i dati di circa 60 pazienti elettivi sottoposti a chirurgia pancreatica maggiore a cielo aperto. Verranno presi in considerazione per l'analisi solo i pazienti che hanno già firmato un consenso informato comprendente l'utilizzo dei dati perioperatori per precedenti studi clinici in corso.

La forma d'onda continua della pressione sanguigna dopo l'inserimento di una linea arteriosa (l'arteria radiale era la scelta preferita) è stata monitorata in tutti i pazienti dopo l'induzione dell'anestesia. Fino a marzo 2022 i pazienti sono stati monitorati utilizzando la sola analisi della forma d'onda FloTracTM, mentre da aprile 2022 a oggi l'emodinamica dei pazienti è stata gestita utilizzando il software HPI. I ricercatori confronteranno due coorti (gruppo Flotrac rispetto al gruppo HPI) per valutare l'impatto di quest'ultima tecnologia sull'IOH. La pressione arteriosa media sarà definita come la variabile principale che descrive la pressione di perfusione, mentre l'indice cardiaco sarà considerato come un indice di apporto di ossigeno (assumendo che l'emoglobina e lo scambio gassoso polmonare rientrino nei range normali).

IL RISULTATO PRINCIPALE

L'esito primario sarà una differenza significativa nella media ponderata nel tempo (TWA) di MAP < 65 mmHg tra i due gruppi. Il calcolo del TWA verrà effettuato secondo la seguente formula: TWA = (profondità dell'ipotensione (mmHg) al di sotto di una MAP di 65 mmHg × tempo in minuti trascorsi al di sotto di una MAP di 65 mmHg) / (durata totale dell'intervento espressa in minuti).

CALCOLO DELLA DIMENSIONE DEL CAMPIONE E ANALISI STATISTICA

In linea con la letteratura pubblicata, i ricercatori hanno ipotizzato che la strategia basata sul software HPI potrebbe ridurre la media TWA-MAP < 65 mmHg di circa il 50%. Per il calcolo della dimensione del campione, i ricercatori hanno considerato 1 mmHg come valore di riferimento di TWA-MAP < 65 mmHg per i pazienti gestiti con il sistema FlotracTM (dati grezzi non pubblicati estrapolati da una coorte di 10 pazienti). Per rilevare una differenza significativa nel TWA-MAP <65 mmHg tra il gruppo HPI e il gruppo Flotrac di 0,5 mmHg con una deviazione standard di 0,4 mmHg, lo studio richiede una dimensione del campione di 14 casi per ciascun gruppo per raggiungere una potenza del 90% e 5 Livello di significatività% (a due code). Il calcolo della dimensione del campione è stato eseguito con il calcolatore statistico Statulator.

Le statistiche descrittive dei dati demografici e clinici di base saranno effettuate come segue: le variabili continue saranno espresse come media ± DS o mediana e IQR a seconda della rispettiva normalità della distribuzione. Le variabili categoriali saranno espresse come valore assoluto e percentuale.

Le differenze statistiche nei risultati primari e secondari saranno analizzate utilizzando il test t di Student non appaiato o il test di Mann-Whitney, a seconda della rispettiva normalità della distribuzione. Per il confronto di variabili discrete verranno utilizzati i test chi-quadrato o test esatti di Fisher. Verrà condotta un'analisi multivariata utilizzando modelli di regressione. Il valore critico P sarà fissato a 0,05. L'analisi statistica sarà effettuata con i software Stata e SPSS. I grafici verranno disegnati con il software Prism Graphpad.