Hypotension Predictive Index Effekt på intraoperativ hypotension under pankreaskirurgi. (EHPI-Pan)

Intraoperativ hypotension (IOH) är en relativt vanlig händelse under operation, som inträffar plötsligt och ofta utan några varningstecken. Att förutsäga IOH skulle hjälpa läkare att ställa in ett snabbt svar, vilket minskar antalet hypotensiva händelser och den totala tiden för hypotoni.

Historiskt har hanteringen av IOH varit reaktiv, trots införandet av avancerade system för analys av arteriell vågform som tillhandahåller ett antal kardiovaskulära parametrar (artärtryck, hjärtminutvolym, dynamiska index) som möjliggör avancerad intraoperativ hemodynamisk övervakning (FloTrac™, Edwards Lifesciences Corp., Irvine) , USA). Detta förändrades när kontinuerlig utvinning av statiska och dynamiska funktioner i blodtrycksvågor i kombination med maskininlärning visade sig vara informativa för att identifiera specifika signaturer associerade med förestående utmattning av kompensatoriska mekanismer. Genom att inpassa dessa funktioner i en matematisk modell blev det tillgängligt ett lätttolkat hypotensionsprediktivt index (Acumen™ HPI - Edwards Lifesciences, Irvine, CA), som kan förutsäga IOH upp till 15 minuter före den kliniska händelsen. HPI uttrycks i ett intervall från 0 till 100, ju högre siffra, desto högre är sannolikheten och desto kortare tid för inträffandet av den hypotensiva händelsen. Därför kan en kombination av arteriell vågformsanalys och HPI ge snabba förutsägelser och målinriktade behandlingsplaner baserade på den specifika mekanismen bakom IOH, såsom relativ hypovolemi, tillfällig vasoplegi eller minskad inotropism.

Flera studier har visat att IOH har en stor inverkan på postoperativa utfall och en noggrann kontroll av blodtrycket kan vara viktigt speciellt hos patienter som genomgår större operationer. Dessa patienter är ofta svaga och löper större risker att utveckla organdysfunktion, främst njurinsufficiens och myokardskada. Futier et al. rapporterade en 25%-ig riskminskning av postoperativ organdysfunktion när IOH behandlas korrekt under operationen. Vidare visade prospektiva studier att användningen av HPI både minskade den totala tiden för hypotoni vid icke-hjärtkirurgi och minskade postoperativa komplikationer och sjukhusvistelsen.

Dessa studier behandlade tillämpningen av HPI i blandade grupper av befolkningen (ortopedisk kirurgi, neurokirurgi, allmän och kärlkirurgi, ÖNH-kirurgi), men varaktigheten och typen av operation är förvisso två viktiga faktorer som påverkar förekomsten och svårighetsgraden av IOH. Bland icke-hjärtoperationer är större bukspottkörtelkirurgi i allmänhet komplex och långvarig. I vårt center genomgår cirka 180 patienter en större bukspottkörteloperation varje år och enligt vår erfarenhet är dessa patienter ofta försvagade och har minskad fysiologisk reserv vid operationstillfället. Dessutom är postoperativa komplikationer inklusive blödning, sepsis, bilio-matsmältningsfistlar, akuta njurskador vanliga i denna miljö. Av dessa skäl anser forskarna att patienter som genomgår större bukspottkörteloperationer utgör en utmärkt modell för att utvärdera effektiviteten av HPI jämfört med FloTrac™ enbart eftersom de kan dra nytta av avancerad hemodynamisk övervakning och IOH-prediktionsverktyg.

Syftet med denna studie är att bedöma om patienter som genomgår bukspottkörtelkirurgi drar nytta av tidig förutsägelse och målinriktad behandling av IOH med hjälp av HPI-mjukvaran jämfört med ett målriktat hemodynamiskt tillvägagångssätt med FloTrac™-övervakningssystemet. Utredarna planerar att studera förekomsten av IOH med och utan användning av HPI i jämförelse med ett FloTrac™-övervakningssystem. Dessutom syftar studien till att utvärdera om HPI-mjukvaruinkludering i ett intraoperativt hemodynamiskt hanteringsprotokoll leder till förbättrad intraoperativ kardiovaskulär stabilitet och bättre kliniska resultat. Slutligen vill utredarna undersöka om den förbättrade kliniska erfarenheten av att använda HPI-prediktiv modell korrelerar med graden av IOH genom att analysera data från patienter som endast hanteras med denna teknik över tid.

STUDIEDESIGN OCH BEFOLKNING

Detta är en retrospektiv observationsstudie före och efter planerad att analysera data från cirka 60 elektiva patienter som genomgår större öppen pankreaskirurgi. Endast patienter som redan undertecknat ett informerat samtycke inklusive perioperativt dataanvändning för tidigare pågående kliniska studier kommer att beaktas för analysen.

Kontinuerlig blodtrycksvågform efter införandet av en artärlinje (radial artär var det föredragna valet) övervakades hos alla patienter efter anestesiinduktion. Fram till mars 2022 övervakades patienter med enbart FloTracTM-vågformsanalys, medan från april 2022 till idag hanterades patienternas hemodynamik med hjälp av HPI-mjukvaran. Utredarna kommer att jämföra två kohorter (Flotrac-gruppen vs. HPI-gruppen) för att utvärdera effekten av den senare teknologin på IOH. Medelartärtrycket kommer att definieras som den huvudsakliga variabeln som beskriver perfusionstrycket, medan hjärtindexet kommer att betraktas som ett index för syretillförsel (förutsatt att hemoglobin och lunggasutbyte i normala områden).

PRIMÄRT RESULTAT

Det primära resultatet kommer att vara en signifikant skillnad i det tidsvägda medelvärdet (TWA) för MAP < 65 mmHg mellan de två grupperna. TWA-beräkning kommer att göras enligt följande formel: TWA = (hypotoniens djup (mmHg) under en MAP på 65 mmHg × tid i minuter tillbringad under en MAP på 65 mmHg) / (operationens totala varaktighet uttryckt i minuter).

BERÄKNING AV PROVSTORLEK & STATISTISK ANALYS

I linje med den publicerade litteraturen antog utredarna att den HPI-mjukvarubaserade strategin kunde minska den genomsnittliga TWA-MAP < 65 mmHg med cirka 50 %. För beräkning av provstorlek ansåg utredarna 1 mmHg som referensvärdet för TWA-MAP < 65 mmHg för patienter som hanteras med FlotracTM-systemet (opublicerade rådata extrapolerade från en kohort på 10 patienter). För att upptäcka en signifikant skillnad i TWA-MAP <65 mmHg mellan HPI och Flotrac-gruppen på 0,5 mmHg med en standardavvikelse på 0,4 mmHg, kräver studien en provstorlek på 14 fall för varje grupp för att uppnå en effekt på 90 % och 5 % signifikansnivå (tvåsvansad). Provstorleksberäkningen utfördes med Statulator statistisk kalkylator.

Beskrivande statistik över demografiska och kliniska baslinjedata kommer att utföras enligt följande: kontinuerliga variabler kommer att uttryckas som medelvärde ± SD eller median och IQR beroende på respektive normalitet för distribution. Kategoriska variabler kommer att uttryckas som absolut värde och procent.

Statistiska skillnader i primära och sekundära resultat kommer att analyseras med hjälp av oparat Students t-test eller Mann-Whitney-test, beroende på respektive normalitet för distribution. Chi-kvadrat- eller Fishers exakta test kommer att användas för jämförelse av diskreta variabler. En multivariat analys kommer att genomföras med användning av regressionsmodeller. Det kritiska P-värdet sätts till 0,05. Statistisk analys kommer att utföras med programvaran Stata och SPSS. Grafer kommer att ritas med programvaran Prism Graphpad.