Hypotensie Voorspellend indexeffect op intraoperatieve hypotensie tijdens pancreaschirurgie. (EHPI-Pan)

Intraoperatieve hypotensie (IOH) is een relatief vaak voorkomende gebeurtenis tijdens een operatie en treedt plotseling en vaak zonder enig waarschuwingssignaal op. Het voorspellen van IOH zou artsen helpen een snelle reactie op te zetten, waardoor het aantal hypotensieve voorvallen en de totale duur van hypotensie zouden worden verminderd.

Historisch gezien is de behandeling van IOH reactief geweest, ondanks de introductie van geavanceerde analysesystemen voor arteriële golfvormen die een aantal cardiovasculaire parameters (arteriële druk, hartminuutvolume, dynamische indices) opleveren die geavanceerde intraoperatieve hemodynamische monitoring mogelijk maken (FloTrac™, Edwards Lifesciences Corp., Irvine , VERENIGDE STATEN VAN AMERIKA). Dit veranderde toen de continue extractie van statische en dynamische kenmerken van de bloeddruk, gecombineerd met een Machine-Learning-aanpak, informatief bleek bij het identificeren van specifieke handtekeningen die verband houden met de dreigende uitputting van compensatiemechanismen. Door deze kenmerken in een wiskundig model te passen, werd een eenvoudig te interpreteren Hypotensie Predictive Index (Acumen™ HPI - Edwards Lifesciences, Irvine, CA) beschikbaar, die IOH tot 15 minuten voorafgaand aan de klinische gebeurtenis kan voorspellen. De HPI wordt uitgedrukt in een bereik van 0 tot 100: hoe hoger het getal, hoe groter de waarschijnlijkheid en hoe korter de tijd waarop de hypotensieve gebeurtenis optreedt. Daarom kan het combineren van arteriële golfvormanalyse en HPI tijdige voorspelling en doelgerichte behandelplannen opleveren, gebaseerd op het specifieke mechanisme dat ten grondslag ligt aan IOH, zoals relatieve hypovolemie, tijdelijke vasoplegie of verminderd inotropisme.

Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat IOH een grote invloed heeft op de postoperatieve uitkomsten en dat een strikte controle van de bloeddruk belangrijk kan zijn, vooral bij patiënten die een grote operatie ondergaan. Deze patiënten zijn vaak kwetsbaar en lopen een groter risico op het ontwikkelen van orgaandisfunctie, voornamelijk nierinsufficiëntie en myocardletsel. Futier et al. meldde een risicoreductie van 25% op postoperatieve orgaandisfunctie wanneer IOH tijdens de operatie op de juiste manier wordt behandeld. Verder toonden prospectieve onderzoeken aan dat het gebruik van HPI zowel de totale tijd van hypotensie bij niet-cardiale chirurgie verminderde als de postoperatieve complicaties en de opnameduur in het ziekenhuis verminderde.

Deze onderzoeken richtten zich op de toepassing van HPI in gemengde cohorten van de bevolking (orthopedische chirurgie, neurochirurgie, algemene en vasculaire chirurgie, KNO-chirurgie), maar de duur en het type operatie zijn zeker twee belangrijke factoren die het optreden en de ernst van IOH beïnvloeden. Bij niet-cardiale operaties zijn grote pancreasoperaties over het algemeen complex en langdurig. In ons centrum ondergaan jaarlijks ongeveer 180 patiënten een grote pancreasoperatie. Onze ervaring is dat deze patiënten vaak verzwakt zijn en een verminderde fysiologische reserve hebben op het moment van de operatie. Bovendien komen in deze setting postoperatieve complicaties zoals bloedingen, sepsis, bilio-spijsverteringsfistels en acuut nierletsel vaak voor. Om deze redenen zijn de onderzoekers van mening dat patiënten die een grote pancreasoperatie ondergaan een uitstekend model vormen om de werkzaamheid van HPI te evalueren in vergelijking met FloTrac™ alleen, omdat zij kunnen profiteren van geavanceerde hemodynamische monitoring en IOH-voorspellingsinstrumenten.

Het doel van deze studie is om te beoordelen of patiënten die een pancreasoperatie ondergaan, baat hebben bij vroege voorspelling en doelgerichte behandeling van IOH met behulp van de HPI-software, vergeleken met een doelgerichte hemodynamische benadering met behulp van het FloTrac™-monitoringsysteem. De onderzoekers zijn van plan het optreden van IOH met en zonder het gebruik van HPI te bestuderen in vergelijking met een FloTrac™-monitoringsysteem. Bovendien heeft de studie tot doel te evalueren of de opname van HPI-software in een intraoperatief hemodynamisch managementprotocol leidt tot verbeterde intraoperatieve cardiovasculaire stabiliteit en betere klinische resultaten. Ten slotte willen de onderzoekers onderzoeken of de verbeterde klinische ervaring met het voorspellende HPI-model correleert met de mate van IOH door gegevens te analyseren van patiënten die in de loop van de tijd alleen met deze technologie worden behandeld.

STUDIEONTWERP EN BEVOLKING

Dit is een retrospectief observationeel voor-en-na-onderzoek dat bedoeld is om gegevens te analyseren van ongeveer 60 electieve patiënten die een grote open pancreasoperatie ondergaan. Alleen patiënten die al een geïnformeerde toestemming hebben ondertekend, inclusief het gebruik van perioperatieve gegevens voor eerdere lopende klinische onderzoeken, komen in aanmerking voor de analyse.

De continue bloeddrukgolfvorm na het inbrengen van een arteriële lijn (arterie radialis had de voorkeur) werd bij alle patiënten gevolgd na inductie van de anesthesie. Tot maart 2022 werden patiënten gemonitord met alleen de FloTracTM-golfvormanalyse, terwijl vanaf april 2022 tot heden de hemodynamiek van patiënten werd beheerd met behulp van de HPI-software. De onderzoekers zullen twee cohorten (Flotrac-groep versus HPI-groep) vergelijken om de impact van laatstgenoemde technologie op IOH te evalueren. De gemiddelde arteriële druk zal worden gedefinieerd als de belangrijkste variabele die de perfusiedruk beschrijft, terwijl de cardiale index zal worden beschouwd als een index van de zuurstoftoevoer (aangenomen dat de hemoglobine- en pulmonale gasuitwisseling binnen normale grenzen liggen).

PRIMAIRE UITKOMST

De primaire uitkomst zal een significant verschil zijn in het tijdgewogen gemiddelde (TWA) van MAP < 65 mmHg tussen de twee groepen. De TWA-berekening wordt gemaakt volgens de volgende formule: TWA = (diepte van de hypotensie (mmHg) onder een MAP van 65 mmHg × tijd in minuten doorgebracht onder een MAP van 65 mmHg) / (totale duur van de operatie uitgedrukt in minuten).

BEREKENING VAN STEEKPROEFGROOTTE & STATISTISCHE ANALYSE

In overeenstemming met de gepubliceerde literatuur veronderstelden de onderzoekers dat de op HPI-software gebaseerde strategie de gemiddelde TWA-MAP < 65 mmHg met ongeveer 50% zou kunnen verlagen. Voor de berekening van de steekproefgrootte beschouwden de onderzoekers 1 mmHg als de referentiewaarde van TWA-MAP < 65 mmHg voor patiënten behandeld met het FlotracTM-systeem (niet-gepubliceerde ruwe gegevens geëxtrapoleerd uit een cohort van 10 patiënten). Om een ​​significant verschil in TWA-MAP <65 mmHg tussen de HPI- en de Flotrac-groep van 0,5 mmHg met een standaarddeviatie van 0,4 mmHg te detecteren, vereist het onderzoek een steekproefomvang van 14 gevallen voor elke groep om een ​​vermogen van 90% te bereiken en 5 % significantieniveau (tweezijdig). De berekening van de steekproefgrootte werd uitgevoerd met de statistische rekenmachine Statulator.

Beschrijvende statistieken van demografische en klinische uitgangsgegevens zullen als volgt worden uitgevoerd: continue variabelen zullen worden uitgedrukt als gemiddelde ± SD of mediaan en IQR, afhankelijk van de respectieve normaliteit van de verdeling. Categorische variabelen worden uitgedrukt als absolute waarde en percentage.

Statistische verschillen in primaire en secundaire uitkomsten zullen worden geanalyseerd met behulp van de ongepaarde Student's t-test of Mann-Whitney-test, afhankelijk van de respectieve normaliteit van de verdeling. Voor de vergelijking van discrete variabelen zullen Chi-kwadraat- of Fisher-exact-tests worden gebruikt. Er zal een multivariate analyse worden uitgevoerd met behulp van regressiemodellen. De kritische P-waarde wordt vastgesteld op 0,05. Statistische analyse zal worden uitgevoerd met Stata- en SPSS-software. Grafieken worden getekend met Prism Graphpad-software.