ReVo-studien: lavvolum vs høyvolum rektal irrigasjon (ReVo)

Rektal irrigasjon (RI) er å introdusere varmt vann fra springen gjennom analkanalen inn i endetarmen for å starte avføring. Det anbefales at rektal irrigasjon vurderes hos pasienter med evakueringsforstyrrelser som er motstandsdyktige mot konservative tiltak og bio-feedback før operasjon.

RI leveres enten som lavt volum (LV) eller høyt volum (HV). Det er ukjent om en type RI er overlegen den andre og om en type RI har bedre resultater hos pasienter med en bestemt patologi.

Denne randomiserte kontrollerte studien tar sikte på å sammenligne utfall mellom to typer RI (LV og HV) og vurdere effektivitet og aksept av RI som terapi hos pasienter med kronisk forstoppelse (CC) sekundært til evakueringsforstyrrelser (ED).

Primært mål Å sammenligne virkningen av LV RI versus HV RI, på sykdomsspesifikk livskvalitet etter tre måneder hos pasienter med CC sekundært til ED.

Sekundære mål

• Forbedring av deltakernes symptomer fra RI ved å måle symptomenes alvorlighetsgrad etter tre måneder.
• For å identifisere om undergruppe av deltakere med anatomisk eller patofysiologisk variant av ED identifisert på integrert total bekkenbunnsultralyd (TPFUS) vil ha annet utfall fra bruk av RI
• Overholdelse av tildelt type RI og årsaker til seponering.

Besøk 0 (V0): Potensielt kvalifiserte deltakere vil bli identifisert av co-etterforskeren (TG) fra Telefon triage vurdering klinikk, bio-feedback klinikk (BFB) og multi-disiplinær møte i PFU ved St. Thomas' Hospital. TG vil introdusere forskningen til kvalifiserte deltakere ved å kontakte via telefon eller under BFB.

Kvalifiserte deltakere vil få en informasjonspakke med invitasjonsbrev, deltakerinformasjonsark (PIS) og to samtykkeskjemaer med en returetikett for å sende ett av samtykkeskjemaene tilbake for registrering. PIS vil ha alle detaljer og forklaringer av målene, metodene, forventede fordeler og mulige risikoer ved RI. Den vil også ha kontaktinformasjon for prinsipiell etterforsker (PI) og TG dersom kvalifiserte deltakere har spørsmål angående forskningsstudien før de deltar eller for å eskalere bekymringer under deltakelsen. Deltakerne vil ha minst 48 timer på seg til å vurdere deltakelse.

Telefonavtale (TA): Dette planlegges minst 48 timer etter at den kvalifiserte deltakeren har mottatt informasjonspakken. TG vil kontakte den kvalifiserte deltakeren for å diskutere prøven i detalj og svare på eventuelle spørsmål. Etter diskusjon, hvis kvalifisert deltaker er glad for å delta, vil begge samtykkeskjemaene bli signert. Deltakerne vil deretter bli bedt om å returnere ett samtykkeskjema til avdelingen for registrering (returetikett følger med). Det er ingen plikt for kvalifiserte deltakere til å oppgi grunner for manglende deltakelse.

Deltakere under forsøket kan trekke seg når som helst uten å oppgi grunn og gå tilbake til rutinemessig behandling. Imidlertid vil data samlet inn til det punktet bli brukt til å analysere nåværende forskning i henhold til PIS og samtykkeskjema.

Etter samtykke vil det bli lagt ut en deltakerjournal (PJ) med instruksjoner om å fylle den ut. PJ vil registrere alle deltakernes medisiner og besøk til helsepersonell for forstoppelse de siste tre månedene. Det vil også registrere tarmfrekvens to uker før deltakernes første møte ansikt til ansikt.

Besøk 1, Ansikt-til-ansikt (V1F): Baselinevurdering, randomisering, TPFUS og opplæring i RI Deltakerne vil få tatt sykehistorie og gjennomgå en fysisk undersøkelse av ryggpassasjen og skjeden (kvinnelige deltakere). Deltakerne vil bli bedt om å overlevere PJ fylt hjemme og fylle ut fire spørreskjemaer som vil hjelpe etterforskere å vurdere innvirkningen av forstoppelse på deltakernes daglige rutine. Disse er PAC-QOL, PAC-SYM, ICIQ-B og ODS-S som beskrevet i resultatmål.

Deltakerne vil bli tilfeldig tildelt 1:1 i to grupper; LV RI og HV RI. Etterforskere vil bruke nettbasert programvare (Clinical trial randomization tool by National Cancer Institute) for randomisering. Både LV og HV vanning vil få kode av TG. PI vil utføre randomisering og vil utføre tildelingsskjul ved å bruke forseglede konvolutter.

Deltakerne vil gjennomgå TPFUS som rutinemessig utføres på alle våre pasienter. Den bruker uhørbare lydbølger for å gi sanntids statisk og dynamisk multi-kompartmental bekkenbunnsvurdering av anatomiske og funksjonelle aspekter.

RI-systemene som brukes i enheten vår er kommersielt tilgjengelig på resept i National Health Service (NHS) praksis. Deltakerne vil få opplæring i bruk av RI-systemet fra vår sykepleierspesialist og vil få utstyr for å starte RI hjemme fra neste dag. Deltakerne vil bli vist hvordan de registrerer frekvensen og volumet av RI i PJ og registrerer eventuelle bivirkninger, som smerte, blødning, etc.

Deltakerne vil bli kontaktet via telefon en uke senere for å sjekke eventuelle problemer. Om nødvendig vil etterforskerne arrangere en annen opplæring.

Besøk 2- ansikt til ansikt (V2F): Denne avtalen vil være tre måneder etter oppstart av RI hvor deltakerne vil fylle ut resultatspørreskjemaer som ved forrige besøk og PJ vil bli samlet inn. Dette vil avslutte deltakelsen i forskningsutprøvingen og deltakerne vil gå tilbake til rutinemessig behandling i vår avdeling.

I løpet av 3-måneders oppfølging kan deltakerne trekkes fra forsøket dersom de går tapt for oppfølging etter minst tre mislykkede forsøk fra TG på å ta kontakt via minst to forskjellige metoder (f.eks. telefon, e-post og brev), velg å trekke seg og ikke ønsker å delta i oppfølging av datainnsamling eller miste kapasitet.

Intervensjonene (LV og HV RI) som foreslås er de som allerede tilbys pasienter med CC sekundært til ED i bekkenbunnsenheten (PFU), St. Thomas' Hospital og mange spesialistsentre globalt. Alle inngrep utgjør akseptable risikoer. TPFUS har blitt utført rutinemessig i de fleste spesialistsentre og anses som trygt. RI har vist seg å være en lavrisiko-intervensjon og har blitt mye brukt for en rekke ED. Alvorlige bivirkninger (SAE) er sjeldne, med en studie som rapporterte to ikke-dødelige tarmperforasjoner av omtrent 110 000 irrigasjonsbehandlinger. Andre mulige bivirkninger inkluderer rektalsmerter, blødninger, smertefulle hemoroider og analfissur. En fersk studie rapporterte en total bivirkningsrate på 22 % med alle mindre og reversible hendelser vurdert.

Denne studien er kategorisert som Type A, dvs. ikke høyere enn risikoen for standard medisinsk behandling.

Eventuelle AE eller SAE rapportert av deltakeren vil bli rapportert til sponsoren og den etiske komiteen av PI. PI kan iverksette hastetiltak for å sikre deltakernes sikkerhet og beskyttelse. PI vil sende den årlige fremdriftsrapporten til sponsoren og den etiske komiteen.

Hvis PI fastslår at det er i deltakernes beste interesse å avslutte studien, vil skriftlig melding bli gitt til sponsoren, hvoretter deltakerne vil bli returnert til rutinemessig NHS-behandling.

Forskerteamet i PFU skal møtes annenhver uke. En prøverisikovurdering vil bli utført i samarbeid med PI og en passende plan for overvåking og revisjon av prøvene vil bli utarbeidet. Dette vil bli godkjent av sponsor.

PAC-QOL består av 28 spørsmål scoret 0-4. Gjennomsnittlig poengsum for de ikke-manglende spørsmålene beregnes av total poengsum delt på antall svarte spørsmål, tas som deltakerpoengsum av 4. Med tanke på forbedring i poengsum på 10 % som klinisk relevant, beregnet vi prøvestørrelsen med å holde signifikansnivået som 5 %, effekt som 90 % og standardavvik på 0,8 i lavvolum RI og 0,7 i høyvolum RI grupper som rapportert av Emmett CC et al. Justert for tap til oppfølging på 10 % vil vi trenge 83 deltakere i hver gruppe. Men skulle det være et frafall på over 10 % som vi ikke føler vil være tilfelle, vil vi rekruttere flere deltakere for å kunne analysere med en signifikans på 5 % og en kraft på 90 %.

Primært utfall Etterforskere planlegger å utføre intensjonsbehandlingsanalyse for å sammenligne de to typene RI ved slutten av 3 måneder. Forskjeller i forbedring i PAC-QOL-score vil bli testet ved bruk av paret prøve t-test. Resultatene vil bli rapportert som gjennomsnitt sammen med standardavvik for forskjell i pre- og postrektal irrigasjon for begge grupper, og gjennomsnittlig forskjell for to intervensjoner sammen med 95 % konfidensintervall med p-verdi mindre enn 0,05 vil bli tatt som statistisk signifikant.

Sekundære utfall Etterforskerne planlegger å utføre stratifisert analyse basert på funn på TPFUS (anatomiske vs funksjonelle årsaker til CC sekundært til evakueringsforstyrrelser). Overholdelse av RI vil vises via andelen av deltakerne som bruker den ved slutten av 3 måneder. Bivirkninger fra RI vil bli presentert som frekvenser. Passende regresjonsmodeller vil bli utviklet for å bestemme påvirkningen av pre-behandlingsegenskaper på suksessen til RI i alle undergrupper. Analyse vil bli utført ved hjelp av Statistical Package for the Social Sciences som er en nettbasert programvareplattform hvor P < 0,05 vil bli tatt for å indikere statistisk signifikans.

Etterforskerne planlegger å gjennomføre interimsanalyse med halvparten av den nødvendige prøvestørrelsen. På dette tidspunktet vil effektutfallet bli evaluert, og hvis forskjellen mellom to typer RI er statistisk signifikant nok til å nå en p-verdi på < 0,01, vil det anses som tilstrekkelig bevis for å fastslå overlegenheten til ett vanningssystem over et annet og å fortsette rettssaken videre ville ikke være berettiget.

I tilfelle en nødvendig protokollendring, vil detaljer bli sendt til sponsoren for godkjenning.

Databeskyttelse: Ved rekruttering vil identifiserbare deltakerdata (IPD) bli samlet inn på papir (CRF) for å kontakte deltakerne. CRF vil bli lagret i låste skap mens elektroniske data i en passordbeskyttet fil (PPF) på Microsoft-tilgang (MA). Kun PI og TG vil ha tilgang til IPD.

TG vil generere og tildele en unik prøveregistreringskode (UTRC) til hver deltaker. Hver deltakers data vil bli samlet inn og lagret mot UTRC (pseudonymisering). CRF vil bli oppbevart i låste skap mens elektroniske data vil bli registrert i PPF på MA. Deltakerens fastlege vil bli informert om deres deltakelse etter innhentet samtykke.

Etter at datainnsamlingen er avsluttet, vil TG opprette en kopi av innsamlede data uten UTRC i en PPF på Microsoft Access, og dermed fullstendig anonymisere data som vil bli sendt til statistikeren via kryptert e-post for analyse.

Denne studien er sponset av Guy's og St Thomas' NHS Foundation Trust (GSTFT) og erstatning gis gjennom NHS-erstatning for klinisk uaktsomhet. GSTFT er medlem av ordningen for klinisk uaktsomhet for truster.

Prosjektet vil være under PI og sponsor. Prosjektet vil bli overvåket av PI og co-etterforskere. Rollen til PI vil være å gi overordnet tilsyn med studien på vegne av sponsoren for å sikre at forskningsutprøving utføres i samsvar med prinsippene for god klinisk praksis (GCP) relevante forskrifter.

Et studieoppstartsmøte vil bli gjennomført. Dette vil inkludere opplæring i prøveprotokollen, datainnsamling, randomisering og innhenting av informert samtykke.

Deltakerne vil ikke kunne identifiseres med hensyn til fremtidige publikasjoner. Etter ferdigstillelse av prøvene vil de pseudonymiserte postene oppbevares i ytterligere fem år og arkiveres hos Iron Mountain. All IPD vil også bli arkivert i en periode på fem år i låste skap i bekkenbunnsenheten på St. Thomas Hospital, derfor vil ingen tredjepart ha tilgang til den. Ved slutten av den femårige oppbevaringsperioden vil det innhentes skriftlig tillatelse fra sponsoren før destruering av dette materialet.

Når resultatene foreligger, vil de først presenteres i et avdelingsmøte, etterfulgt av innsending av et sammendrag til helseforskningsmyndigheten. En kort oppsummering av resultatene vil bli lagt ut til deltakerne. Til slutt vil resultatene bli sendt til vitenskapelige tidsskrifter eller presentert på en konferanse som ikke involverer noen IPD.