O estudo ReVo: irrigação retal de baixo volume versus alto volume (ReVo)

A irrigação retal (IR) consiste na introdução de água morna da torneira através do canal anal até o reto para iniciar a defecação. Recomenda-se que a irrigação retal seja considerada em pacientes com distúrbios evacuatórios refratários a medidas conservadoras e biofeedback antes da realização da cirurgia.

O IR é fornecido como baixo volume (LV) ou alto volume (HV). Não se sabe se um tipo de IR é superior ao outro e se um tipo de IR apresenta melhores resultados em pacientes com uma patologia específica.

Este ensaio clínico randomizado tem como objetivo comparar os resultados entre dois tipos de IR (LV e HV) e avaliar a eficácia e aceitabilidade do IR como terapia em pacientes com constipação crônica (CC) secundária a distúrbios de evacuação (DE).

Objetivo primário Comparar o impacto do IR do VE versus IR do VH, na qualidade de vida específica da doença em três meses em pacientes com CC secundário a DE.

Objetivos Secundários

• Melhoria nos sintomas dos participantes do RI medindo a pontuação de gravidade dos sintomas em três meses.
• Identificar se o subgrupo de participantes com variante anatômica ou fisiopatológica de DE identificada na ultrassonografia integrada do assoalho pélvico total (TPFUS) terá resultados diferentes do uso de IR
• Conformidade com o tipo de IR alocado e motivos para descontinuação.

Visita 0 (V0): Os participantes potencialmente elegíveis serão identificados pelo Co-investigador (TG) da clínica de avaliação de triagem telefônica, clínica de biofeedback (BFB) e Reunião Multidisciplinar em PFU no Hospital St. O TG apresentará a pesquisa aos participantes elegíveis por meio de contato telefônico ou durante o BFB.

Os participantes elegíveis receberão um pacote de informações com carta-convite, folha de informações do participante (PIS) e dois formulários de consentimento com uma etiqueta de devolução para enviar um dos formulários de consentimento para registro. O PIS terá todos os detalhes e explicações sobre os objetivos, métodos, benefícios previstos e possíveis riscos do IR. Ele também terá detalhes de contato do Investigador Principal (PI) e do TG caso os participantes elegíveis tenham alguma dúvida sobre o ensaio de pesquisa antes de participar ou para esclarecer preocupações durante a participação. Os participantes terão pelo menos 48 horas para considerar a participação.

Consulta por telefone (TA): Será agendada pelo menos 48 horas após o participante elegível ter recebido o pacote de informações. TG entrará em contato com o participante elegível para discutir o ensaio em detalhes e responder a quaisquer dúvidas. Após discussão, se o participante elegível estiver satisfeito em participar, ambos os formulários de consentimento serão assinados. Os participantes serão então solicitados a devolver um formulário de consentimento ao departamento para registro (etiqueta de devolução fornecida). Não há obrigação de os participantes elegíveis justificarem a não participação.

Os participantes durante o estudo podem desistir a qualquer momento sem justificar e retornar aos cuidados de rotina. No entanto, os dados coletados até então serão utilizados para analisar pesquisas atuais de acordo com o PIS e o termo de consentimento.

Após consentimento, um diário do participante (PJ) será publicado com instruções para preenchimento. A PJ registrará todos os medicamentos dos participantes e visitas a profissionais de saúde para constipação nos últimos três meses. Ele também registrará a frequência intestinal duas semanas antes da primeira consulta presencial dos participantes.

Visita 1, Presencial (V1F): Avaliação inicial, randomização, TPFUS e treinamento em RI Os participantes terão seu histórico médico coletado e serão submetidos a um exame físico de seu ânus e vagina (participantes do sexo feminino). Os participantes serão solicitados a entregar o PJ preenchido em casa e preencher quatro questionários que ajudarão os investigadores a avaliar o impacto da constipação na rotina diária dos participantes. Estes são PAC-QOL, PAC-SYM, ICIQ-B e ODS-S conforme descrito nas medidas de resultados.

Os participantes serão distribuídos aleatoriamente 1:1 em dois grupos; LV IR e HV IR. Os investigadores usarão software online (ferramenta de randomização de ensaios clínicos do National Cancer Institute) para randomização. Tanto a irrigação LV quanto a HV receberão um código do TG. PI realizará a randomização e ocultará a alocação usando envelopes lacrados.

Os participantes serão submetidos ao TPFUS, que é realizado rotineiramente em todos os nossos pacientes. Ele usa ondas sonoras inaudíveis para fornecer avaliação estática e dinâmica multicompartimental do assoalho pélvico em tempo real dos aspectos anatômicos e funcionais.

Os sistemas RI utilizados na nossa unidade estão disponíveis comercialmente mediante prescrição médica na prática do Serviço Nacional de Saúde (NHS). Os participantes receberão treinamento sobre o uso do sistema RI de nossa enfermeira especialista e receberão equipamento para iniciar o RI em casa a partir do dia seguinte. Os participantes aprenderão como registrar a frequência e o volume do IR no PJ e registrar quaisquer efeitos colaterais, como dor, sangramento, etc.

Os participantes serão contatados por telefone uma semana depois para verificar se há algum problema. Se necessário, os investigadores organizarão outro treinamento.

Visita 2- presencial (V2F): Esta consulta será três meses após o início do RI, onde os participantes preencherão questionários de resultados como na visita anterior e o PJ será coletado. Isso encerrará a participação no estudo de pesquisa e os participantes retornarão aos cuidados de rotina em nosso departamento.

Durante o acompanhamento de 3 meses, os participantes podem ser retirados do estudo se perderem o acompanhamento após pelo menos três tentativas fracassadas do TG de fazer contato através de pelo menos dois métodos diferentes (por exemplo, telefone, e-mail e carta), escolha desistir e não desejar participar na recolha de dados de acompanhamento ou perder capacidade.

As intervenções (LV e HV RI) propostas são aquelas já oferecidas a pacientes com CC secundário a DE na Unidade do Assoalho Pélvico (PFU), no Hospital St. Thomas e em muitos centros especializados em todo o mundo. Todas as intervenções apresentam riscos aceitáveis. A USTPF tem sido realizada rotineiramente na maioria dos centros especializados e é considerada segura. A IR provou ser uma intervenção de baixo risco e tem sido amplamente utilizada para uma variedade de DE. Eventos adversos graves (SAE) são raros, com um estudo relatando duas perfurações intestinais não fatais em aproximadamente 110.000 terapias de irrigação. Outros possíveis efeitos colaterais incluem dor retal, sangramento, hemorróidas dolorosas e fissura anal. Um estudo recente relatou uma taxa geral de eventos adversos (EA) de 22%, com todos os eventos menores e reversíveis considerados.

Este ensaio é classificado como Tipo A, ou seja, não superior ao risco de cuidados médicos padrão.

Qualquer EA ou EAG relatado pelo participante será relatado ao patrocinador e ao comitê de ética pelo PI. O PI poderá tomar medidas de segurança urgentes para garantir a segurança e proteção dos participantes. O PI enviará o Relatório Anual de Progresso ao patrocinador e ao comitê de ética.

Se o PI determinar que é do interesse dos participantes encerrar o estudo, uma notificação por escrito será dada ao patrocinador após o qual os participantes retornarão aos cuidados de rotina do NHS.

A equipe de pesquisa da UFP se reunirá quinzenalmente. Uma avaliação de risco do ensaio será realizada em colaboração com o PI e será produzido um plano apropriado de monitorização e auditoria do ensaio. Isso será autorizado pelo patrocinador.

O PAC-QOL é composto por 28 questões pontuadas de 0 a 4. A pontuação média das questões não faltantes é calculada pela pontuação total dividida pelo número de questões respondidas, é considerada como a pontuação do participante em 4. Considerando a melhoria na pontuação de 10% como clinicamente relevante, calculamos o tamanho da amostra mantendo o nível de significância como 5 %, potência de 90% e desvio padrão de 0,8 em grupos de IR de baixo volume e 0,7 em grupos de IR de alto volume, conforme relatado por Emmett CC et al. Ajustando para perda de acompanhamento de 10%, precisaremos de 83 participantes em cada grupo. No entanto, caso haja uma taxa de abandono superior a 10%, o que consideramos que não será o caso, iremos então recrutar mais participantes para podermos analisar com uma significância de 5% e um poder de 90%.

Resultado primário Os investigadores planejam realizar análises de intenção de tratar para comparar os dois tipos de RI no final de 3 meses. A diferença na melhoria na pontuação do PAC-QOL será testada usando o teste t de amostra pareada. Os resultados serão relatados como médias juntamente com desvios padrão de diferença na irrigação pré e pós-retal para ambos os grupos e a diferença média de duas intervenções juntamente com intervalo de confiança de 95% com valor p inferior a 0,05 será considerado estatisticamente significativo.

Resultados secundários Os investigadores planejam realizar análises estratificadas com base nos resultados do TPFUS (causas anatômicas versus funcionais de CC secundárias a distúrbios de evacuação). A conformidade com o RI será demonstrada pela proporção de participantes que o utilizam ao final de 3 meses. Os efeitos adversos do IR serão apresentados como frequências. Modelos de regressão apropriados serão desenvolvidos para determinar a influência das características pré-tratamento no sucesso do IR em todos os subgrupos. A análise será realizada no Statistical Package for the Social Sciences, que é uma plataforma de software online onde P <0,05 será considerado para indicar significância estatística.

Os investigadores planejam realizar análises provisórias com metade do tamanho de amostra exigido. Neste ponto, o resultado de eficácia será avaliado e se a diferença entre dois tipos de IR for estatisticamente significativa o suficiente para atingir o valor p <0,01, então isso seria considerado evidência suficiente para estabelecer a superioridade de um sistema de irrigação sobre outro e continuar o julgamento não seria justificado.

No caso de uma alteração necessária do protocolo, os detalhes serão submetidos ao patrocinador para autorização.

Proteção de dados: No momento do recrutamento, os dados identificáveis ​​do participante (IPD) serão coletados em papel (CRF) para contato com os participantes. O CRF será armazenado em armários trancados enquanto os dados eletrônicos em um arquivo protegido por senha (PPF) no acesso Microsoft (MA). Apenas PI e TG terão acesso ao IPD.

O TG irá gerar e atribuir um código de registro de teste exclusivo (UTRC) para cada participante. Os dados de cada participante serão coletados e armazenados no UTRC (pseudonimização). O CRF será mantido em armários trancados enquanto os dados eletrônicos serão registrados no PPF no MA. O clínico geral do participante será informado de sua participação após obter consentimento.

Após o término da coleta de dados, o TG criará uma cópia dos dados coletados sem o UTRC em um PPF no Microsoft Access, anonimizando completamente os dados que serão enviados ao Estatístico por e-mail criptografado para análise.

Este estudo é patrocinado pela Guy's and St Thomas' NHS Foundation Trust (GSTFT) e a indenização é fornecida por meio de indenização do NHS por negligência clínica. GSTFT é membro do Esquema de Negligência Clínica para Trusts.

O projeto estará sob PI e patrocinador. O projeto será supervisionado por PI e co-investigadores. A função do PI será fornecer supervisão geral do estudo em nome do patrocinador para garantir que o ensaio de pesquisa seja conduzido de acordo com os princípios dos regulamentos relevantes de Boas Práticas Clínicas (GCP).

Será realizada uma reunião de lançamento do estudo. Isto incluirá treinamento no protocolo do estudo, coleta de dados, randomização e obtenção de consentimento informado.

Os participantes não serão identificáveis ​​em relação a quaisquer publicações futuras. Após a conclusão do teste, os registros pseudonimizados serão mantidos por mais cinco anos e arquivados na Iron Mountain. Todas as DPI também serão arquivadas por um período de cinco anos em armários trancados na Unidade do Assoalho Pélvico do Hospital St. Thomas, portanto, nenhum terceiro terá acesso a elas. No final do período de retenção de cinco anos, será obtida permissão por escrito do patrocinador antes da destruição deste material.

Assim que os resultados estiverem disponíveis, serão primeiro apresentados numa reunião departamental, seguida da apresentação de um resumo à autoridade de investigação em saúde. Um breve resumo dos resultados será publicado aos participantes. Finalmente, os resultados serão submetidos a revistas científicas ou apresentados em conferências que não envolvam qualquer IPD.