Het ReVo-onderzoek: rectale irrigatie met laag volume versus hoog volume (ReVo)

Rectale irrigatie (RI) is het inbrengen van warm kraanwater via het anale kanaal in het rectum om de ontlasting op gang te brengen. Het wordt aanbevolen rectale irrigatie te overwegen bij patiënten met evacuatiestoornissen die ongevoelig zijn voor conservatieve maatregelen en biofeedback voordat een operatie wordt uitgevoerd.

RI wordt geleverd als laag volume (LV) of hoog volume (HV). Het is onbekend of het ene type RI superieur is aan het andere en of het ene type RI betere resultaten heeft bij patiënten met een bepaalde pathologie.

Deze gerandomiseerde gecontroleerde studie heeft tot doel de resultaten tussen twee soorten RI (LV en HV) te vergelijken en de werkzaamheid en aanvaardbaarheid van RI als therapie te beoordelen bij patiënten met chronische constipatie (CC) secundair aan evacuatiestoornissen (ED).

Primaire doelstelling Het vergelijken van de impact van LV RI versus HV RI op de ziektespecifieke kwaliteit van leven na drie maanden bij patiënten met CC secundair aan ED.

Secundaire doelstellingen

• Verbetering van de symptomen van deelnemers door RI door de ernstscore van de symptomen na drie maanden te meten.
• Om vast te stellen of een subgroep van deelnemers met een anatomische of pathofysiologische variant van ED, geïdentificeerd op geïntegreerde totale bekkenbodem-echografie (TPFUS), een ander resultaat zal hebben dan het gebruik van RI
• Naleving van het toegewezen type RI en redenen voor stopzetting.

Bezoek 0 (V0): Potentieel in aanmerking komende deelnemers worden geïdentificeerd door de co-onderzoeker (TG) van de telefonische triagebeoordelingskliniek, de biofeedbackkliniek (BFB) en de multidisciplinaire bijeenkomst in de PFU in het St. Thomas' Hospital. TG zal het onderzoek introduceren bij in aanmerking komende deelnemers door telefonisch of tijdens BFB contact op te nemen.

In aanmerking komende deelnemers ontvangen een informatiepakket met uitnodigingsbrief, deelnemersinformatieblad (PIS) en twee toestemmingsformulieren met een retourlabel om een ​​van de toestemmingsformulieren ter registratie op te sturen. PIS zal beschikken over alle details en uitleg over de doelstellingen, methoden, verwachte voordelen en mogelijke risico's van RI. Het zal ook contactgegevens hebben van de hoofdonderzoeker (PI) en de TG voor het geval dat in aanmerking komende deelnemers vragen hebben over de onderzoeksproef voordat ze deelnemen of als ze zorgen willen escaleren tijdens deelname. Deelnemers hebben minimaal 48 uur de tijd om deelname te overwegen.

Telefonische afspraak (TA): Deze wordt minimaal 48 uur gepland nadat de in aanmerking komende deelnemer het informatiepakket heeft ontvangen. TG zal contact opnemen met de in aanmerking komende deelnemer om de proef in detail te bespreken en eventuele vragen te beantwoorden. Als de in aanmerking komende deelnemer na discussie bereid is deel te nemen, worden beide toestemmingsformulieren ondertekend. Vervolgens wordt de deelnemers gevraagd één toestemmingsformulier ter registratie terug te sturen naar de afdeling (retourlabel meegeleverd). Er is geen verplichting voor in aanmerking komende deelnemers om redenen op te geven voor niet-deelname.

Deelnemers aan de proef kunnen zich op elk moment zonder opgaaf van redenen terugtrekken en terugkeren naar de reguliere zorg. De tot dan toe verzamelde gegevens zullen echter worden gebruikt om huidig ​​onderzoek te analyseren volgens PIS en het toestemmingsformulier.

Na toestemming wordt er een deelnemersdagboek (PJ) geplaatst met instructies voor het invullen ervan. PJ registreert de medicijnen van alle deelnemers en de bezoeken aan beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg voor obstipatie in de afgelopen drie maanden. Het registreert ook de stoelgangfrequentie twee weken vóór de eerste persoonlijke afspraak van de deelnemers.

Bezoek 1, Face-to-face (V1F): Basislijnbeoordeling, randomisatie, TPFUS en training in RI Bij deelnemers wordt de medische geschiedenis afgenomen en wordt een lichamelijk onderzoek van hun achterpassage en vagina ondergaan (vrouwelijke deelnemers). Aan de deelnemers wordt gevraagd om de ingevulde PJ thuis te overhandigen en vier vragenlijsten in te vullen die de onderzoekers zullen helpen de impact van constipatie op de dagelijkse routine van de deelnemers te beoordelen. Dit zijn PAC-QOL, PAC-SYM, ICIQ-B en ODS-S zoals beschreven in uitkomstmaten.

Deelnemers worden willekeurig 1:1 in twee groepen verdeeld; LVRI en HVRI. Onderzoekers zullen voor de randomisatie gebruik maken van online software (Clinical Trial Randomization Tool van het National Cancer Institute). Zowel LV- als HV-irrigatie krijgen van TG een code. PI zal de randomisatie uitvoeren en de toewijzing verbergen met behulp van verzegelde enveloppen.

Deelnemers zullen TPFUS ondergaan, wat routinematig wordt uitgevoerd bij al onze patiënten. Het maakt gebruik van onhoorbare geluidsgolven om in realtime statische en dynamische bekkenbodembeoordeling in meerdere compartimenten van anatomische en functionele aspecten mogelijk te maken.

De RI-systemen die op onze afdeling worden gebruikt, zijn op recept verkrijgbaar in de praktijk van de National Health Service (NHS). Deelnemers krijgen training over het gebruik van het RI-systeem van onze verpleegkundig specialist en krijgen apparatuur waarmee ze de volgende dag thuis met RI kunnen beginnen. Deelnemers wordt getoond hoe ze de frequentie en het volume van RI in de PJ kunnen registreren en eventuele bijwerkingen, zoals pijn, bloeding, enz.

Een week later wordt er telefonisch contact opgenomen met de deelnemers om te controleren of er eventuele problemen zijn. Indien nodig zullen onderzoekers een nieuwe training regelen.

Bezoek 2 - face-to-face (V2F): Deze afspraak zal drie maanden na het starten van RI plaatsvinden, waarbij deelnemers uitkomstenvragenlijsten zullen invullen zoals bij het vorige bezoek en PJ zal worden verzameld. Hiermee wordt de deelname aan het onderzoek beëindigd en keren deelnemers terug naar de reguliere zorg op onze afdeling.

Tijdens de follow-up van drie maanden kunnen deelnemers uit het onderzoek worden teruggetrokken als ze na ten minste drie mislukte pogingen van TG om contact op te nemen via ten minste twee verschillende methoden (bijvoorbeeld telefoon, e-mail en brief) uit het onderzoek raken. Kies zich terugtrekken en niet willen deelnemen aan de vervolggegevensverzameling of capaciteit willen verliezen.

De voorgestelde interventies (LV en HV RI) zijn de interventies die al worden aangeboden aan patiënten met CC secundair aan ED in de bekkenbodemafdeling (PFU), het St. Thomas' Hospital en vele gespecialiseerde centra wereldwijd. Alle ingrepen brengen aanvaardbare risico's met zich mee. TPFUS wordt routinematig uitgevoerd in de meeste gespecialiseerde centra en wordt als veilig beschouwd. RI heeft bewezen een interventie met een laag risico te zijn en wordt op grote schaal gebruikt voor een verscheidenheid aan erectiestoornissen. Ernstige bijwerkingen (SAE) komen zelden voor: één onderzoek rapporteert twee niet-fatale darmperforaties op de ongeveer 110.000 irrigatietherapieën. Andere mogelijke bijwerkingen zijn rectale pijn, bloedingen, pijnlijke aambeien en anale fissuren. Een recent onderzoek rapporteerde een totaal percentage ongewenste voorvallen (AE) van 22%, waarbij alle kleine en omkeerbare voorvallen in aanmerking werden genomen.

Dit onderzoek is gecategoriseerd als Type A, d.w.z. niet hoger dan het risico van standaard medische zorg.

Elke AE of SAE die door de deelnemer wordt gemeld, wordt door de PI gerapporteerd aan de sponsor en de ethische commissie. De PI kan dringende veiligheidsmaatregelen nemen om de veiligheid en bescherming van de deelnemers te waarborgen. De PI zal het jaarlijkse voortgangsrapport naar de sponsor en de ethische commissie sturen.

Als de PI vaststelt dat het in het beste belang van de deelnemers is om het onderzoek te beëindigen, wordt er een schriftelijke kennisgeving aan de sponsor gegeven, waarna de deelnemers worden teruggestuurd naar de routinematige NHS-zorg.

Het onderzoeksteam van de PFU komt elke twee weken bijeen. In samenwerking met de PI zal een proefrisicobeoordeling worden uitgevoerd en zal er een passend proefmonitoring- en auditplan worden opgesteld. Dit wordt goedgekeurd door de sponsor.

PAC-QOL bestaat uit 28 vragen met een score van 0-4. De gemiddelde score van de niet-ontbrekende vragen wordt berekend door de totale score gedeeld door het aantal beantwoorde vragen, en wordt genomen als de score van de deelnemer op een schaal van 4. Omdat we een verbetering in de score van 10% als klinisch relevant beschouwen, hebben we de steekproefomvang berekend en het significantieniveau op 5 gehouden. %, vermogen van 90% en standaarddeviatie van 0,8 in RI-groepen met laag volume en 0,7 in RI-groepen met hoog volume, zoals gerapporteerd door Emmett CC et al. Gecorrigeerd voor een verlies aan follow-up van 10%, hebben we 83 deelnemers in elke groep nodig. Mocht er echter een uitvalpercentage van meer dan 10% zijn waarvan wij denken dat dit niet het geval zal zijn, dan zullen we meer deelnemers werven om te kunnen analyseren met een significantie van 5% en een power van 90%.

Primaire uitkomst Onderzoekers zijn van plan om aan het eind van de drie maanden een 'intention to treat'-analyse uit te voeren om de twee soorten RI te vergelijken. Het verschil in verbetering van de PAC-QOL-score zal worden getest met behulp van de paired sample t-test. De resultaten zullen worden gerapporteerd als gemiddelden, samen met standaardafwijkingen van het verschil in pre- en post-rectale irrigatie voor beide groepen, en het gemiddelde verschil van twee interventies samen met een 95% betrouwbaarheidsinterval met een p-waarde van minder dan 0,05 zal als statistisch significant worden beschouwd.

Secundaire uitkomsten Onderzoekers zijn van plan gestratificeerde analyses uit te voeren op basis van bevindingen over TPFUS (anatomische versus functionele oorzaken van CC secundair aan evacuatiestoornissen). Naleving van RI zal worden aangetoond via het percentage deelnemers dat het aan het eind van de 3 maanden gebruikt. Nadelige effecten van RI zullen worden weergegeven als frequenties. Er zullen geschikte regressiemodellen worden ontwikkeld om de invloed van kenmerken vóór de behandeling op het succes van RI in alle subgroepen te bepalen. De analyse zal worden uitgevoerd met behulp van Statistical Package for the Social Sciences, een online softwareplatform waarbij P < 0,05 zal worden genomen om de statistische significantie aan te geven.

Onderzoekers zijn van plan tussentijdse analyses uit te voeren bij de helft van de vereiste steekproefomvang. Op dit punt zal de uitkomst van de werkzaamheid worden geëvalueerd en als het verschil tussen twee soorten RI statistisch significant genoeg is om een ​​p-waarde van < 0,01 te bereiken, dan zou dat als voldoende bewijs worden beschouwd om de superioriteit van het ene irrigatiesysteem boven het andere vast te stellen. het verder voortzetten van het proces zou niet gerechtvaardigd zijn.

In het geval van een vereiste protocolwijziging zullen de details ter autorisatie aan de sponsor worden voorgelegd.

Gegevensbescherming: Bij werving worden identificeerbare deelnemersgegevens (IPD) op papier (CRF) verzameld om contact op te nemen met deelnemers. CRF wordt opgeslagen in afgesloten kasten, terwijl elektronische gegevens in een met een wachtwoord beveiligd bestand (PPF) op Microsoft Access (MA) staan. Alleen PI en TG hebben toegang tot IPD.

TG genereert en wijst aan elke deelnemer een unieke proefregistratiecode (UTRC) toe. De gegevens van elke deelnemer worden verzameld en opgeslagen tegen de UTRC (pseudonimisering). CRF wordt in afgesloten kasten bewaard, terwijl elektronische gegevens in PPF op MA worden vastgelegd. De huisarts van de deelnemer wordt na verkregen toestemming geïnformeerd over deelname.

Nadat de gegevensverzameling is beëindigd, zal TG een kopie van de verzamelde gegevens zonder de UTRC in een PPF op Microsoft Access maken, waardoor de gegevens volledig worden geanonimiseerd en via gecodeerde e-mail naar de statisticus worden gemaild voor analyse.

Deze studie wordt gesponsord door Guy's en St Thomas' NHS Foundation Trust (GSTFT) en er wordt schadeloosstelling verstrekt via de NHS-vergoeding voor klinische nalatigheid. GSTFT is lid van de klinische nalatigheidsregeling voor trusts.

Het project zal vallen onder PI en sponsor. Het project zal worden gecontroleerd door PI en mede-onderzoekers. De rol van de PI zal zijn om namens de sponsor algeheel toezicht te houden op het onderzoek om ervoor te zorgen dat het onderzoek wordt uitgevoerd in overeenstemming met de principes van de relevante regelgeving voor Good Clinical Practice (GCP).

Er zal een studiestartbijeenkomst plaatsvinden. Dit omvat training in het onderzoeksprotocol, gegevensverzameling, randomisatie en het nemen van geïnformeerde toestemming.

De deelnemers zullen bij toekomstige publicaties niet identificeerbaar zijn. Na voltooiing van de proef worden de gepseudonimiseerde gegevens nog vijf jaar bewaard en gearchiveerd bij Iron Mountain. Alle IPD's worden bovendien voor een periode van vijf jaar gearchiveerd in afgesloten kasten op de bekkenbodemafdeling van het St. Thomas Ziekenhuis, zodat derden er geen toegang toe hebben. Na afloop van de bewaartermijn van vijf jaar wordt voorafgaand aan de vernietiging van dit materiaal schriftelijk toestemming verkregen van de sponsor.

Zodra de resultaten beschikbaar zijn, zullen deze eerst worden gepresenteerd in een afdelingsvergadering, gevolgd door het indienen van een samenvatting bij de gezondheidsonderzoeksautoriteit. Een korte samenvatting van de resultaten zal aan de deelnemers worden gepost. Tenslotte zullen de resultaten worden voorgelegd aan wetenschappelijke tijdschriften of gepresenteerd op een conferentie waarbij geen IPD betrokken is.