Studie ReVo: Nízkoobjemová vs vysokoobjemová rektální irigace (ReVo)

Rektální irigace (RI) je zavádění teplé vody z vodovodu přes anální kanál do konečníku k zahájení defekace. Před provedením operace se doporučuje zvážit rektální irigaci u pacientů s poruchami evakuace refrakterních na konzervativní opatření a biologickou zpětnou vazbu.

RI je poskytována buď jako nízkoobjemová (LV) nebo vysokoobjemová (HV). Není známo, zda je jeden typ RI lepší než druhý a zda má jeden typ RI lepší výsledky u pacientů s konkrétní patologií.

Tato randomizovaná kontrolovaná studie si klade za cíl porovnat výsledky mezi dvěma typy RI (LV a HV) a posoudit účinnost a přijatelnost RI jako terapie u pacientů s chronickou zácpou (CC) sekundární k poruchám evakuace (ED).

Primární cíl Porovnat dopad LV RI versus HV RI na kvalitu života specifickou pro onemocnění po třech měsících u pacientů s CC sekundárním k ED.

Sekundární cíle

• Zlepšení symptomů účastníků z RI měřením skóre závažnosti symptomů po třech měsících.
• Identifikovat, zda podskupina účastníků s anatomickou nebo patofyziologickou variantou ED identifikovaná na integrovaném ultrazvuku celkového pánevního dna (TPFUS) bude mít jiný výsledek než použití RI
• Soulad s přiděleným typem RI a důvody pro přerušení.

Návštěva 0 (V0): Potenciálně způsobilí účastníci budou identifikováni spoluřešitelem (TG) z kliniky pro hodnocení telefonického třídění, kliniky biologické zpětné vazby (BFB) a multidisciplinárního setkání v PFU v nemocnici St. Thomas' Hospital. TG představí výzkum oprávněným účastníkům kontaktováním telefonicky nebo během BFB.

Způsobilým účastníkům bude poskytnut informační balíček se zvacím dopisem, informačním listem účastníka (PIS) a dvěma formuláři souhlasu s návratovým štítkem k odeslání jednoho z formulářů souhlasu zpět k záznamu. PIS bude mít všechny podrobnosti a vysvětlení cílů, metod, předpokládaných přínosů a možných rizik RI. Bude také obsahovat kontaktní údaje hlavního zkoušejícího (PI) a TG, pokud by způsobilí účastníci měli nějaké dotazy týkající se výzkumného hodnocení před účastí nebo aby během účasti eskalovali obavy. Účastníci budou mít minimálně 48 hodin na zvážení účasti.

Telefonická schůzka (TA): Bude naplánována nejméně 48 hodin poté, co oprávněný účastník obdrží informační balíček. TG bude kontaktovat způsobilého účastníka, aby podrobně projednal zkušební verzi a odpověděl na jakékoli dotazy. Po diskusi, pokud se oprávněný účastník rád účastní, budou podepsány oba formuláře souhlasu. Účastníci budou poté požádáni, aby vrátili jeden formulář souhlasu oddělení k záznamu (je poskytnut štítek pro vrácení). Oprávnění účastníci nemají povinnost uvádět důvody neúčasti.

Účastníci během zkušebního období mohou kdykoli bez udání důvodů odstoupit a vrátit se do běžné péče. Údaje shromážděné do tohoto okamžiku však budou použity k analýze aktuálního výzkumu podle PIS a formuláře souhlasu.

Po souhlasu bude zveřejněn účastnický deník (PJ) s pokyny k jeho vyplnění. PJ bude zaznamenávat všechny léky účastníků a návštěvy zdravotníků na zácpu za poslední tři měsíce. Zaznamená také frekvenci střev dva týdny před první osobní schůzkou účastníků.

Návštěva 1, Osobní (V1F): Základní hodnocení, randomizace, TPFUS a školení v RI Účastníkům bude odebrána anamnéza a podstoupí fyzické vyšetření zadního průchodu a vagíny (účastnice). Účastníci budou požádáni, aby odevzdali PJ vyplněný doma a vyplnili čtyři dotazníky, které pomohou vyšetřovatelům posoudit dopad zácpy na denní režim účastníků. Jsou to PAC-QOL, PAC-SYM, ICIQ-B a ODS-S, jak je popsáno v ukazatelích výsledků.

Účastníci budou náhodně rozděleni 1:1 do dvou skupin; LV RI a HV RI. Vyšetřovatelé budou k randomizaci používat online software (nástroj pro randomizaci klinických studií od National Cancer Institute). Zavlažování NN i VN dostane kód od TG. PI provede randomizaci a provede alokační skrytí pomocí zapečetěných obálek.

Účastníci podstoupí TPFUS, který se běžně provádí u všech našich pacientů. Využívá neslyšitelné zvukové vlny k poskytování statického a dynamického multikompartmentového hodnocení pánevního dna v reálném čase z hlediska anatomických a funkčních aspektů.

Systémy RI používané v naší jednotce jsou komerčně dostupné na předpis v praxi National Health Service (NHS). Účastníci absolvují školení o používání RI systému od naší sestry specialistky a od dalšího dne jim bude poskytnuto vybavení pro zahájení RI doma. Účastníkům bude ukázáno, jak zaznamenávat frekvenci a objem RI v PJ a zaznamenávat případné nežádoucí účinky, jako je bolest, krvácení atd.

Účastníci budou o týden později telefonicky kontaktováni, aby zkontrolovali případné problémy. V případě potřeby vyšetřovatelé zajistí další školení.

Návštěva 2 – tváří v tvář (V2F): Tato schůzka bude tři měsíce po zahájení RI, kde účastníci vyplní dotazníky o výsledcích jako při předchozí návštěvě a budou shromažďovány PJ. Tím skončí účast ve výzkumném pokusu a účastníci se vrátí do běžné péče na našem oddělení.

Během 3měsíčního sledování mohou být účastníci odvoláni ze studie, pokud se ztratí ve sledování po alespoň třech neúspěšných pokusech TG navázat kontakt prostřednictvím alespoň dvou různých metod (např. odstoupit a nepřejí si účastnit se následného sběru dat nebo ztratit kapacitu.

Navrhované intervence (LV a HV RI) jsou ty, které jsou již nabízeny pacientům s CC sekundárním k ED na jednotce pánevního dna (PFU), nemocnici St. Thomas' Hospital a mnoha specializovaných centrech po celém světě. Všechny zásahy představují přijatelná rizika. TPFUS byl rutinně prováděn ve většině specializovaných center a je považován za bezpečný. RI se ukázala jako nízkoriziková intervence a byla široce používána u různých ED. Závažné nežádoucí příhody (SAE) jsou vzácné, jedna studie uvádí dvě nefatální perforace střeva z přibližně 110 000 irigačních terapií. Mezi další možné vedlejší účinky patří rektální bolest, krvácení, bolestivé hemoroidy a anální trhlina. Nedávná studie uváděla celkový výskyt nežádoucích příhod (AE) 22 % se zvážením všech menších a reverzibilních příhod.

Tato studie je kategorizována jako typ A, tj. není vyšší než riziko standardní lékařské péče.

Jakýkoli AE nebo SAE nahlášený účastníkem bude PI nahlášen sponzorovi a Etické komisi. PI může přijmout naléhavá bezpečnostní opatření k zajištění bezpečnosti a ochrany účastníků. PI zašle výroční zprávu o pokroku sponzorovi a etické komisi.

Pokud hlavní výzkumník rozhodne, že je v nejlepším zájmu účastníků studii ukončit, bude sponzorovi zasláno písemné oznámení a poté budou účastníci vráceni do běžné péče NHS.

Výzkumný tým v PFU se bude scházet každé dva týdny. Ve spolupráci s PI bude provedeno hodnocení rizik pokusu a bude vypracován vhodný plán monitorování a auditu pokusu. To bude schváleno sponzorem.

PAC-QOL se skládá z 28 otázek hodnocených 0-4. Průměrné skóre chybějících otázek se vypočítá jako celkové skóre dělené počtem zodpovězených otázek, bere se jako skóre účastníka ze 4. Vzhledem k tomu, že zlepšení skóre o 10 % je klinicky relevantní, vypočítali jsme velikost vzorku při zachování hladiny významnosti jako 5 %, výkon jako 90 % a směrodatná odchylka 0,8 ve skupinách s nízkým objemem RI a 0,7 ve skupinách s velkým objemem RI, jak uvádí Emmett CC et al. Po úpravě o ztrátu ve výši 10 % budeme potřebovat 83 účastníků v každé skupině. Pokud by však došlo k vyšší než 10% míře předčasného ukončení, což se podle nás nebude opakovat, přijmeme další účastníky, abychom byli schopni analyzovat s významností 5 % a silou 90 %.

Primární výsledek Vyšetřovatelé plánují provést na konci 3 měsíců analýzu záměru léčit, aby porovnali dva typy RI. Rozdíl ve zlepšení skóre PAC-QOL bude testován pomocí párového t-testu. Výsledky budou uvedeny jako průměry spolu se směrodatnými odchylkami rozdílu před a po rektální irigaci pro obě skupiny a průměrný rozdíl dvou intervencí spolu s 95% intervalem spolehlivosti s p-hodnotou menší než 0,05 bude považován za statisticky významný.

Sekundární výsledky Výzkumníci plánují provést stratifikovanou analýzu založenou na zjištěních o TPFUS (anatomické vs. funkční příčiny CC sekundární k poruchám evakuace). Shoda s RI bude prokázána prostřednictvím podílu účastníků, kteří ji používají na konci 3 měsíců. Nežádoucí účinky RI budou prezentovány jako frekvence. Budou vyvinuty vhodné regresní modely pro určení vlivu charakteristik před léčbou na úspěšnost RI ve všech podskupinách. Analýza bude provedena pomocí Statistical Package for the Social Sciences, což je online softwarová platforma, kde P < 0,05 bude považováno za indikaci statistické významnosti.

Vyšetřovatelé plánují provést prozatímní analýzu při poloviční požadované velikosti vzorku. V tomto bodě bude vyhodnocen výsledek účinnosti, a pokud je rozdíl mezi dvěma typy RI statisticky významný natolik, aby dosáhl hodnoty p < 0,01, bylo by to považováno za dostatečný důkaz pro stanovení nadřazenosti jednoho zavlažovacího systému nad jiným a pokračování v procesu by nebylo odůvodněné.

V případě požadované změny protokolu budou podrobnosti předloženy zadavateli ke schválení.

Ochrana dat: Při náboru budou na papíře (CRF) shromážděny identifikovatelné údaje účastníků, aby bylo možné účastníky kontaktovat. CRF budou uloženy v uzamčených skříních, zatímco elektronická data v souboru chráněném heslem (PPF) na Microsoft Access (MA). Pouze PI a TG budou mít přístup k IPD.

TG vygeneruje a každému účastníkovi přidělí jedinečný zkušební registrační kód (UTRC). Údaje každého účastníka budou shromažďovány a ukládány proti UTRC (pseudonymizace). CRF bude uchováván v uzamčených skříních a elektronická data budou evidována v PPF na MA. Praktický lékař účastníka bude o účasti informován po získání souhlasu.

Po skončení shromažďování dat TG vytvoří kopii shromážděných dat bez UTRC v PPF na Microsoft Access, čímž zcela anonymizuje data, která budou odeslána e-mailem statistikovi prostřednictvím šifrovaného e-mailu k analýze.

Tato studie je sponzorována nadací Guy's and St Thomas' NHS Foundation Trust (GSTFT) a odškodnění je poskytováno prostřednictvím odškodnění NHS za klinickou nedbalost. GSTFT je členem klinického schématu nedbalosti pro svěřenské fondy.

Projekt bude pod PI a sponzorem. Na projekt bude dohlížet PI a spoluřešitelé. Úlohou PI bude zajišťovat celkový dohled nad studií jménem zadavatele, aby bylo zajištěno, že výzkumná studie bude prováděna v souladu s příslušnými předpisy správné klinické praxe (GCP).

Uskuteční se schůzka k zahájení studie. To bude zahrnovat školení v protokolu studie, sběr dat, randomizaci a získání informovaného souhlasu.

Účastníci nebudou identifikovatelní s ohledem na jakékoli budoucí publikace. Po dokončení zkoušky budou pseudonymizované záznamy uchovávány dalších pět let a archivovány u společnosti Iron Mountain. Všechny IPD budou také archivovány po dobu pěti let v uzamčených skříních na jednotce pánevního dna v nemocnici sv. Tomáše, takže k nim nebude mít přístup žádná třetí strana. Na konci pětiletého období uchovávání bude před zničením tohoto materiálu získáno písemné povolení od sponzora.

Jakmile budou výsledky k dispozici, budou nejprve prezentovány na ministerské schůzce a poté bude předloženo shrnutí orgánu pro výzkum v oblasti zdraví. Krátké shrnutí výsledků bude zasláno účastníkům. Nakonec budou výsledky předloženy vědeckým časopisům nebo prezentovány na konferenci bez účasti IPD.