Lo studio ReVo: irrigazione rettale a basso volume rispetto ad alto volume (ReVo)

L'irrigazione rettale (RI) consiste nell'introdurre acqua calda del rubinetto attraverso il canale anale nel retto per avviare la defecazione. Si raccomanda di prendere in considerazione l'irrigazione rettale nei pazienti con disturbi dell'evacuazione refrattari alle misure conservative e al bio-feedback prima di eseguire l'intervento chirurgico.

L'RI viene fornito come volume basso (LV) o volume elevato (HV). Non è noto se un tipo di RI sia superiore all'altro e se un tipo di RI abbia risultati migliori nei pazienti con una particolare patologia.

Questo studio randomizzato e controllato mira a confrontare i risultati tra due tipi di RI (LV e HV) e valutare l'efficacia e l'accettabilità dell'RI come terapia in pazienti con costipazione cronica (CC) secondaria a disturbi dell'evacuazione (DE).

Obiettivo primario Confrontare l'impatto di LV RI rispetto a HV RI, sulla qualità di vita specifica della malattia a tre mesi in pazienti con CC secondario a ED.

Obiettivi secondari

• Miglioramento dei sintomi dei partecipanti al RI misurando il punteggio di gravità dei sintomi a tre mesi.
• Per identificare se il sottogruppo di partecipanti con variante anatomica o fisiopatologica dell'ED identificata sull'ecografia totale integrata del pavimento pelvico (TPFUS) avrà risultati diversi dall'utilizzo dell'RI
• Conformità al tipo di RI assegnato e motivi dell'interruzione.

Visita 0 (V0): i partecipanti potenzialmente idonei saranno identificati dal co-investigatore (TG) dalla clinica di valutazione del triage telefonico, dalla clinica di bio-feedback (BFB) e dalla riunione multidisciplinare in PFU presso l'ospedale St. Thomas. TG presenterà la ricerca ai partecipanti idonei contattandoli telefonicamente o durante BFB.

Ai partecipanti idonei verrà fornito un pacchetto informativo con lettera di invito, foglio informativo del partecipante (PIS) e due moduli di consenso con un'etichetta di restituzione per rispedire uno dei moduli di consenso per la registrazione. Il PIS avrà tutti i dettagli e la spiegazione degli scopi, dei metodi, dei benefici attesi e dei possibili rischi del RI. Avrà anche i dettagli di contatto del Principal Investigator (PI) e del TG qualora i partecipanti idonei avessero domande riguardanti lo studio di ricerca prima di partecipare o per aumentare le preoccupazioni durante la partecipazione. I partecipanti avranno almeno 48 ore per valutare la partecipazione.

Appuntamento telefonico (TA): verrà programmato almeno 48 ore dopo che il partecipante idoneo ha ricevuto il pacchetto informativo. TG contatterà il partecipante idoneo per discutere la sperimentazione in dettaglio e rispondere a qualsiasi domanda. Dopo la discussione, se il partecipante idoneo è felice di partecipare, verranno firmati entrambi i moduli di consenso. Ai partecipanti verrà quindi chiesto di restituire un modulo di consenso al dipartimento per la registrazione (etichetta di restituzione fornita). Non vi è alcun obbligo per i partecipanti aventi diritto di motivare la mancata partecipazione.

I partecipanti durante lo studio possono ritirarsi in qualsiasi momento senza fornire motivazioni e tornare alle cure di routine. Tuttavia, i dati raccolti fino a quel momento verranno utilizzati per analizzare la ricerca attuale come da PIS e modulo di consenso.

Dopo il consenso, verrà pubblicato un diario dei partecipanti (PJ) con le istruzioni per compilarlo. PJ registrerà tutti i farmaci dei partecipanti e le visite agli operatori sanitari per la stitichezza negli ultimi tre mesi. Registrerà inoltre la frequenza intestinale due settimane prima del primo appuntamento faccia a faccia dei partecipanti.

Visita 1, faccia a faccia (V1F): valutazione di base, randomizzazione, TPFUS e formazione in RI I partecipanti avranno l'anamnesi medica e saranno sottoposti a un esame fisico del loro passaggio posteriore e della vagina (partecipanti di sesso femminile). Ai partecipanti verrà chiesto di consegnare il PJ compilato a casa e di compilare quattro questionari che aiuteranno gli investigatori a valutare l'impatto della stitichezza sulla routine quotidiana dei partecipanti. Questi sono PAC-QOL, PAC-SYM, ICIQ-B e ODS-S come descritto nelle misure di risultato.

I partecipanti verranno assegnati in modo casuale 1:1 in due gruppi; LV RI e HV RI. Gli investigatori utilizzeranno il software online (strumento di randomizzazione degli studi clinici del National Cancer Institute) per la randomizzazione. Sia l'irrigazione LV che quella HV riceveranno un codice da TG. PI eseguirà la randomizzazione ed eseguirà l'occultamento dell'assegnazione utilizzando buste sigillate.

I partecipanti verranno sottoposti a TPFUS che viene eseguito di routine su tutti i nostri pazienti. Utilizza onde sonore non udibili per fornire una valutazione multicompartimentale statica e dinamica del pavimento pelvico in tempo reale degli aspetti anatomici e funzionali.

I sistemi RI utilizzati nella nostra unità sono disponibili in commercio su prescrizione nella pratica del Servizio Sanitario Nazionale (NHS). I partecipanti riceveranno una formazione sull'utilizzo del sistema RI dal nostro infermiere specializzato e riceveranno l'attrezzatura per iniziare il RI a casa dal giorno successivo. Ai partecipanti verrà mostrato come registrare la frequenza e il volume dell'IR nel PJ e registrare eventuali effetti collaterali, come dolore, sanguinamento, ecc.

I partecipanti verranno contattati telefonicamente una settimana dopo per verificare eventuali problemi. Se necessario, gli investigatori organizzeranno un'altra formazione.

Visita 2- faccia a faccia (V2F): questo appuntamento sarà tre mesi dopo l'inizio del RI, dove i partecipanti compileranno i questionari sui risultati come nella visita precedente e verranno raccolti i PJ. Ciò porrà fine alla partecipazione alla sperimentazione di ricerca e i partecipanti torneranno alle cure di routine nel nostro dipartimento.

Durante il follow-up di 3 mesi, i partecipanti possono essere ritirati dallo studio se si perdono al follow-up dopo almeno tre tentativi falliti da parte del TG di mettersi in contatto tramite almeno due metodi diversi (ad esempio telefono, e-mail e lettera), scegliere di ritirarsi e di non voler partecipare alla raccolta successiva dei dati o di perdere la capacità.

Gli interventi (LV e HV RI) proposti sono quelli già offerti ai pazienti con CC secondario a DE nell'Unità del pavimento pelvico (PFU), nell'Ospedale St. Thomas e in molti centri specialistici a livello globale. Tutti gli interventi comportano rischi accettabili. La TPFUS è stata eseguita di routine nella maggior parte dei centri specializzati ed è considerata sicura. L'IR ha dimostrato di essere un intervento a basso rischio ed è stato ampiamente utilizzato per una varietà di ED. Gli eventi avversi gravi (SAE) sono rari, con uno studio che riporta due perforazioni intestinali non fatali su circa 110.000 terapie di irrigazione. Altri possibili effetti collaterali includono dolore rettale, sanguinamento, emorroidi dolorose e ragade anale. Uno studio recente ha riportato un tasso complessivo di eventi avversi (EA) del 22% considerando tutti gli eventi minori e reversibili.

Questo studio è classificato come Tipo A, ovvero non superiore al rischio delle cure mediche standard.

Qualsiasi EA o SAE segnalato dal partecipante verrà segnalato allo sponsor e al comitato etico dal PI. Il PI può adottare misure di sicurezza urgenti per garantire l'incolumità e la protezione dei partecipanti. Il PI invierà la relazione annuale sullo stato di avanzamento allo sponsor e al comitato etico.

Se il PI determina che è nel migliore interesse dei partecipanti terminare lo studio, verrà data una notifica scritta allo sponsor a seguito della quale i partecipanti verranno restituiti alle cure di routine del NHS.

Il gruppo di ricerca della PFU si riunirà ogni due settimane. Verrà condotta una valutazione del rischio dello studio in collaborazione con il PI e verrà prodotto un adeguato piano di monitoraggio e audit dello studio. Ciò sarà autorizzato dallo sponsor.

PAC-QOL comprende 28 domande con punteggio 0-4. Il punteggio medio delle domande non mancanti viene calcolato in base al punteggio totale diviso per il numero di domande a cui è stato risposto, viene preso come punteggio del partecipante su 4. Considerando il miglioramento del punteggio del 10% come clinicamente rilevante, abbiamo calcolato la dimensione del campione mantenendo il livello di significatività pari a 5 %, potenza pari al 90% e deviazione standard di 0,8 in gruppi RI a basso volume e 0,7 in gruppi RI ad alto volume come riportato da Emmett CC et al. Tenendo conto della perdita al follow-up del 10%, avremo bisogno di 83 partecipanti in ciascun gruppo. Tuttavia, qualora ci fosse un tasso di abbandono superiore al 10%, cosa che non riteniamo sarà il caso, recluteremo più partecipanti per poter analizzare con una significatività del 5% e una potenza del 90%.

Risultato primario I ricercatori pianificano di condurre un'analisi dell'intenzione di trattare per confrontare i due tipi di RI alla fine di 3 mesi. La differenza nel miglioramento del punteggio PAC-QOL sarà testata utilizzando il t-test per campioni appaiati. I risultati verranno riportati come medie insieme alle deviazioni standard della differenza nell'irrigazione pre e post rettale per entrambi i gruppi e la differenza media di due interventi insieme all'intervallo di confidenza al 95% con valore p inferiore a 0,05 sarà considerata statisticamente significativa.

Risultati secondari I ricercatori intendono condurre un'analisi stratificata basata sui risultati del TPFUS (cause anatomiche e funzionali di CC secondarie a disturbi dell'evacuazione). La conformità al RI verrà dimostrata tramite la percentuale di partecipanti che lo utilizzano alla fine di 3 mesi. Gli effetti avversi dell'IR saranno presentati come frequenze. Verranno sviluppati modelli di regressione appropriati per determinare l'influenza delle caratteristiche di pretrattamento sul successo dell'RI in tutti i sottogruppi. L'analisi verrà eseguita utilizzando il pacchetto statistico per le scienze sociali, che è una piattaforma software online in cui verrà preso P <0,05 per indicare la significatività statistica.

Gli investigatori intendono condurre analisi provvisorie con la metà della dimensione del campione richiesta. A questo punto, verrà valutato il risultato di efficacia e se la differenza tra due tipi di RI è statisticamente significativa da raggiungere un valore p <0,01, ciò sarà considerato una prova sufficiente per stabilire la superiorità di un sistema di irrigazione rispetto a un altro e continuare ulteriormente il processo non sarebbe giustificato.

In caso di modifica necessaria del protocollo, i dettagli saranno presentati allo sponsor per l'autorizzazione.

Protezione dei dati: al momento del reclutamento, i dati identificabili dei partecipanti (IPD) verranno raccolti su supporto cartaceo (CRF) per contattare i partecipanti. CRF verrà archiviato in armadietti chiusi a chiave mentre i dati elettronici in un file protetto da password (PPF) su accesso Microsoft (MA). Solo PI e TG avranno accesso a IPD.

TG genererà e assegnerà a ciascun partecipante un codice univoco di registrazione della prova (UTRC). I dati di ciascun partecipante verranno raccolti e archiviati rispetto all'UTRC (pseudonimizzazione). La CRF sarà conservata in armadi chiusi a chiave mentre i dati elettronici saranno registrati nel PPF su MA. Il medico di medicina generale del partecipante sarà informato della sua partecipazione dopo aver ottenuto il consenso.

Al termine della raccolta dei dati, TG creerà una copia dei dati raccolti senza l'UTRC in un PPF su Microsoft Access, rendendo così completamente anonimi i dati che verranno inviati via e-mail allo statistico tramite e-mail crittografata per l'analisi.

Questo studio è sponsorizzato dal Guy's and St Thomas' NHS Foundation Trust (GSTFT) e l'indennità è fornita tramite l'indennità del NHS per negligenza clinica. GSTFT è membro del Clinical Negligence Scheme for Trusts.

Il progetto sarà sotto PI e sponsor. Il progetto sarà supervisionato da PI e co-investigatori. Il ruolo del PI sarà quello di fornire la supervisione generale dello studio per conto dello sponsor per garantire che lo studio di ricerca sia condotto in conformità con i principi delle normative pertinenti di Buona Pratica Clinica (GCP).

Verrà condotto un incontro di lancio dello studio. Ciò includerà la formazione sul protocollo dello studio, la raccolta dei dati, la randomizzazione e la raccolta del consenso informato.

I partecipanti non saranno identificabili in merito ad eventuali future pubblicazioni. Al termine del processo, i documenti pseudonimizzati verranno conservati per altri cinque anni e archiviati presso Iron Mountain. Tutti gli IPD saranno inoltre archiviati per un periodo di cinque anni in armadietti chiusi a chiave presso l'Unità del pavimento pelvico del St. Thomas' Hospital, pertanto nessuna terza parte avrà accesso ad essi. Al termine del periodo di conservazione di cinque anni, verrà ottenuta l'autorizzazione scritta dello sponsor prima della distruzione di questo materiale.

Una volta che i risultati saranno disponibili, verranno prima presentati in una riunione dipartimentale, seguita dalla presentazione di una sintesi all'autorità di ricerca sanitaria. Un breve riassunto dei risultati sarà inviato ai partecipanti. Infine i risultati verranno sottoposti a riviste scientifiche o presentati in una conferenza che non coinvolga alcun IPD.