El estudio ReVo: irrigación rectal de bajo volumen frente a alto volumen (ReVo)

La irrigación rectal (RI) consiste en introducir agua tibia del grifo a través del canal anal hasta el recto para iniciar la defecación. Se recomienda considerar la irrigación rectal en pacientes con trastornos de la evacuación refractarios a medidas conservadoras y biorretroalimentación antes de realizar la cirugía.

RI se proporciona como volumen bajo (LV) o volumen alto (HV). Se desconoce si un tipo de RI es superior al otro y si un tipo de RI tiene mejores resultados en pacientes con una patología particular.

Este ensayo controlado aleatorio tiene como objetivo comparar los resultados entre dos tipos de RI (LV y HV) y evaluar la eficacia y aceptabilidad de RI como terapia en pacientes con estreñimiento crónico (CC) secundario a trastornos de la evacuación (DE).

Objetivo principal Comparar el impacto de LV RI versus HV RI, sobre la calidad de vida específica de la enfermedad a los tres meses en pacientes con CC secundario a DE.

Objetivos secundarios

• Mejora de los síntomas de los participantes de RI midiendo la puntuación de gravedad de los síntomas a los tres meses.
• Identificar si el subgrupo de participantes con variante anatómica o fisiopatológica de la disfunción eréctil identificada en la ecografía total integrada del suelo pélvico (TPFUS) tendrá resultados diferentes al utilizar RI.
• Cumplimiento del tipo de SO asignado y motivos de discontinuación.

Visita 0 (V0): los participantes potencialmente elegibles serán identificados por el co-investigador (TG) de la clínica de evaluación de triaje telefónico, la clínica de biorretroalimentación (BFB) y la reunión multidisciplinaria en PFU en St. Thomas 'Hospital. TG presentará la investigación a los participantes elegibles comunicándose por teléfono o durante BFB.

Los participantes elegibles recibirán un paquete de información con una carta de invitación, una hoja de información del participante (PIS) y dos formularios de consentimiento con una etiqueta de devolución para publicar uno de los formularios de consentimiento para su registro. PIS tendrá todos los detalles y explicaciones de los objetivos, métodos, beneficios previstos y posibles riesgos de la IR. También tendrá datos de contacto del Investigador Principal (IP) y del TG en caso de que los participantes elegibles tengan alguna pregunta sobre el ensayo de investigación antes de participar o si plantean inquietudes durante la participación. Los participantes tendrán al menos 48 horas para considerar la participación.

Cita Telefónica (TA): Esta se programará al menos 48 horas después de que el participante elegible haya recibido el paquete de información. TG se comunicará con el participante elegible para analizar el ensayo en detalle y responder cualquier consulta. Después de la discusión, si el participante elegible está dispuesto a participar, se firmarán ambos formularios de consentimiento. Luego, se pedirá a los participantes que devuelvan un formulario de consentimiento al departamento para su registro (se proporciona la etiqueta de devolución). Los participantes elegibles no tienen la obligación de dar los motivos de su no participación.

Los participantes durante el ensayo pueden retirarse en cualquier momento sin dar motivos y volver a la atención habitual. Sin embargo, los datos recopilados hasta ese momento se utilizarán para analizar la investigación actual según PIS y el formulario de consentimiento.

Después del consentimiento, se publicará un diario del participante (PJ) con instrucciones para completarlo. PJ registrará todos los medicamentos de los participantes y las visitas a profesionales de la salud por estreñimiento en los últimos tres meses. También registrará la frecuencia intestinal dos semanas antes de la primera cita cara a cara de los participantes.

Visita 1, presencial (V1F): evaluación inicial, aleatorización, TPFUS y capacitación en RI A las participantes se les tomará un historial médico y se les realizará un examen físico de su ano y vagina (participantes femeninas). Se pedirá a los participantes que entreguen el pijama relleno en casa y completen cuatro cuestionarios que ayudarán a los investigadores a evaluar el impacto del estreñimiento en la rutina diaria de los participantes. Estos son PAC-QOL, PAC-SYM, ICIQ-B y ODS-S como se describe en las medidas de resultado.

Los participantes serán asignados aleatoriamente 1:1 en dos grupos; VI RI y HV RI. Los investigadores utilizarán software en línea (herramienta de aleatorización de ensayos clínicos del Instituto Nacional del Cáncer) para la aleatorización. Tanto el riego BT como el riego AT recibirán un código de TG. PI realizará la aleatorización y ocultará la asignación mediante sobres cerrados.

Los participantes se someterán a TPFUS, que se realiza de forma rutinaria en todos nuestros pacientes. Utiliza ondas sonoras inaudibles para proporcionar una evaluación estática y dinámica multicompartimental del suelo pélvico en tiempo real de los aspectos anatómicos y funcionales.

Los sistemas RI utilizados en nuestra unidad están disponibles comercialmente con receta en la práctica del Servicio Nacional de Salud (NHS). Los participantes recibirán capacitación sobre el uso del sistema RI por parte de nuestra enfermera especialista y se les proporcionará equipo para comenzar RI en casa a partir del día siguiente. Se mostrará a los participantes cómo registrar la frecuencia y el volumen de RI en el PJ y registrar cualquier efecto secundario, como dolor, sangrado, etc.

Los participantes serán contactados por teléfono una semana después para verificar si hay algún problema. Si es necesario, los investigadores organizarán otra formación.

Visita 2-cara a cara (V2F): Esta cita será tres meses después de iniciar RI donde los participantes completarán cuestionarios de resultados como en visita anterior y se recogerá PJ. Esto pondrá fin a la participación en el ensayo de investigación y los participantes volverán a recibir atención de rutina en nuestro departamento.

Durante el seguimiento de 3 meses, los participantes pueden ser retirados del ensayo si se pierden en el seguimiento después de al menos tres intentos fallidos por parte de TG de establecer contacto a través de al menos dos métodos diferentes (p. ej., teléfono, correo electrónico y carta), elija retirarse y no desea participar en la recopilación de datos de seguimiento o perder capacidad.

Las intervenciones (LV y HV RI) propuestas son las que ya se ofrecen a pacientes con CC secundario a DE en la Unidad de Suelo Pélvico (PFU), el Hospital St. Thomas y muchos centros especializados a nivel mundial. Todas las intervenciones plantean riesgos aceptables. TPFUS se ha realizado de forma rutinaria en la mayoría de los centros especializados y se considera seguro. La IR ha demostrado ser una intervención de bajo riesgo y se ha utilizado ampliamente para una variedad de trastornos de la disfunción eréctil. Los eventos adversos graves (AAG) son raros; un estudio informó dos perforaciones intestinales no fatales de aproximadamente 110 000 tratamientos de irrigación. Otros posibles efectos secundarios incluyen dolor rectal, sangrado, hemorroides dolorosas y fisura anal. Un estudio reciente informó una tasa general de eventos adversos (EA) del 22 % considerando todos los eventos menores y reversibles.

Este ensayo se clasifica como Tipo A, es decir, no mayor que el riesgo de la atención médica estándar.

Cualquier EA o SAE informado por el participante será informado al patrocinador y al comité de ética por el IP. El IP podrá tomar medidas de seguridad urgentes para garantizar la seguridad y protección de los participantes. El IP enviará el Informe de Progreso Anual al patrocinador y al comité de Ética.

Si el IP determina que es lo mejor para los participantes finalizar el estudio, se enviará una notificación por escrito al patrocinador, después de lo cual los participantes volverán a la atención de rutina del NHS.

El equipo de investigación de la PFU se reunirá cada dos semanas. Se llevará a cabo una evaluación de riesgos del ensayo en colaboración con el IP y se elaborará un plan de auditoría y seguimiento del ensayo adecuado. Esto será autorizado por el patrocinador.

PAC-QOL consta de 28 preguntas con una puntuación de 0 a 4. La puntuación promedio de las preguntas que no faltan se calcula dividiendo la puntuación total por el número de preguntas respondidas y se toma como puntuación del participante sobre 4. Considerando que una mejora en la puntuación del 10% es clínicamente relevante, calculamos el tamaño de la muestra manteniendo el nivel de significancia en 5. %, potencia del 90% y desviación estándar de 0,8 en grupos de RI de bajo volumen y 0,7 en grupos de RI de alto volumen, según lo informado por Emmett CC et al. Ajustando la pérdida durante el seguimiento del 10%, necesitaremos 83 participantes en cada grupo. Sin embargo, si hay una tasa de abandono superior al 10% que no creemos que sea el caso, reclutaremos a más participantes para poder analizar con una significación del 5% y una potencia del 90%.

Resultado primario Los investigadores planean realizar un análisis por intención de tratar para comparar los dos tipos de IR al final de los 3 meses. La diferencia en la mejora en la puntuación PAC-QOL se probará mediante la prueba t de muestras pareadas. Los resultados se informarán como medias junto con las desviaciones estándar de la diferencia en irrigación pre y posrectal para ambos grupos y la diferencia media de dos intervenciones junto con un intervalo de confianza del 95% con un valor de p inferior a 0,05 se considerará estadísticamente significativo.

Resultados secundarios Los investigadores planean realizar un análisis estratificado basado en los hallazgos de TPFUS (causas anatómicas versus funcionales de CC secundaria a trastornos de la evacuación). El cumplimiento de RI se mostrará mediante la proporción de participantes que lo utilizarán al final de los 3 meses. Los efectos adversos de la IR se presentarán como frecuencias. Se desarrollarán modelos de regresión apropiados para determinar la influencia de las características previas al tratamiento en el éxito de la IR en todos los subgrupos. El análisis se realizará utilizando el paquete estadístico para ciencias sociales, que es una plataforma de software en línea donde se tomará P <0,05 para indicar significación estadística.

Los investigadores planean realizar análisis provisionales con la mitad del tamaño de muestra requerido. En este punto, se evaluará el resultado de eficacia y si la diferencia entre dos tipos de IR es estadísticamente lo suficientemente significativa como para alcanzar un valor de p <0,01, entonces eso se consideraría como evidencia suficiente para establecer la superioridad de un sistema de riego sobre otro y No estaría justificado continuar el juicio.

En caso de que se requiera una modificación del protocolo, los detalles se enviarán al patrocinador para su autorización.

Protección de datos: tras la contratación, los datos identificables de los participantes (IPD) se recopilarán en papel (CRF) para contactar a los participantes. CRF se almacenará en gabinetes cerrados con llave, mientras que los datos electrónicos se guardarán en un archivo protegido con contraseña (PPF) en Microsoft Access (MA). Sólo PI y TG tendrán acceso a IPD.

TG generará y asignará un código de registro de prueba único (UTRC) a cada participante. Los datos de cada participante serán recopilados y almacenados contra la UTRC (seudónimización). CRF se mantendrá en gabinetes cerrados con llave mientras que los datos electrónicos se registrarán en PPF en MA. El médico de cabecera del participante será informado de su participación después de obtener el consentimiento.

Una vez finalizada la recopilación de datos, TG creará una copia de los datos recopilados sin UTRC en un PPF en Microsoft Access, anonimizando así completamente los datos que se enviarán por correo electrónico al estadístico mediante correo electrónico cifrado para su análisis.

Este estudio está patrocinado por Guy's and St Thomas' NHS Foundation Trust (GSTFT) y la indemnización se proporciona a través de la indemnización del NHS por negligencia clínica. GSTFT es miembro del Plan de negligencia clínica para fideicomisos.

El proyecto estará bajo PI y patrocinador. El proyecto será supervisado por PI y coinvestigadores. La función del IP será proporcionar supervisión general del estudio en nombre del patrocinador para garantizar que el ensayo de investigación se lleve a cabo de acuerdo con los principios de las regulaciones pertinentes de Buenas Prácticas Clínicas (GCP).

Se llevará a cabo una reunión de lanzamiento del estudio. Esto incluirá capacitación en el protocolo del ensayo, recopilación de datos, aleatorización y obtención del consentimiento informado.

Los participantes no serán identificables con respecto a futuras publicaciones. Una vez finalizada la prueba, los registros seudonimizados se conservarán durante cinco años más y se archivarán en Iron Mountain. Todos los DPI también se archivarán durante un período de cinco años en armarios cerrados con llave en la Unidad de Suelo Pélvico del Hospital St. Thomas, por lo que ningún tercero tendrá acceso a ellos. Al final del período de retención de cinco años, se obtendrá el permiso por escrito del patrocinador antes de la destrucción de este material.

Una vez que los resultados estén disponibles, primero se presentarán en una reunión departamental y luego se enviará un resumen a la autoridad de investigación sanitaria. Se publicará un breve resumen de los resultados para los participantes. Finalmente, los resultados se enviarán a revistas científicas o se presentarán en una conferencia que no involucre ningún DPI.