Utvikling og testing av Balika Bodhu

Bakgrunn Seksuell og reproduktiv helse og rettigheter (SRHR) er avgjørende for ens helse og utvikling. I løpet av de siste tiårene har Bangladesh, kjent som et patriarkalsk samfunn, gjort bemerkelsesverdige fremskritt i å forbedre prevensjonsbruk og mødrehelse. Fremgangen har imidlertid ikke vært konsistent i forskjellige SRHR-domener og er ikke ensartet på tvers av forskjellige grupper av kvinner i reproduktiv alder. Fremgangen var spesielt langsom med å realisere kvinnenes SRH-rettigheter. Bevis tyder på at valg og samtykke fra kvinner ignoreres i alle sfærer av SRHR og at patriarkalske kjønn og sosiale normer, og diskriminerende lover og praksis i Bangladesh opprettholder nektelse av SRHR til kvinner. På grunn av høy utbredelse av barneekteskap i Bangladesh (59 %) (NIPORT & ICF, 2019) blir en stor andel av ungdomsjentene gift før de fyller 18 år. I en patriarkalsk setting som Bangladesh med veldig sterke kjønns- og aldershierarkier har disse barnebrudene vanligvis den laveste makten i ekteskapet. De har typisk lavere utdanning enn de som gifter seg i voksen alder. De mangler også stemme og forhandlingsevner. I en slik sammenheng kan ektemannen eller svigermor ha en fremtredende rolle i beslutninger om bruk av prevensjon og tidspunkt for fødsel. I denne sammenhengen blir fornektelse av SRHR vanligvis en del av deres levde erfaringer.

Selv om sosiale normer er anerkjent som en av hoveddriverne for fornektelse av SRHR til gifte ungdomsjenter (MAG), er sosiale normteorier og tilnærminger til programmering relativt nye, og det har vært lite forsøk på å utvikle og grundig teste intervensjoner for å adressere slike sosiale normer over hele verden og i Bangladesh. En håndfull programmer har også blitt implementert over hele verden og i Bangladesh for å styrke partnerskapte kvinnelige ungdommer for å fremme SRHR. Men vi argumenterer for at konseptualisering av empowerment i disse initiativene ofte ikke var forankret i solid teori og bevis. Dermed unnlater empowerment-programmer for kvinner og jenter ofte å inkludere en kritisk komponent, nemlig bevegelsesbygging og kollektiv handlekraft og kritisk bevissthet, uten hvilken empowerment ikke kan finne sted i sin egentlige forstand.

Den nåværende studien foreslår å utvikle og teste Balika Bodhu, en sosial normintervensjon for å adressere hullene i programmering og i litteraturen som kombinerer et omfattende empowerment-program for MAG-er med engasjement fra andre interessenter for å øke etterspørselen, tilgangen og praktiseringen av positiv atferd i forhold til SRHR blant disse MAG-ene. Balika Bodhu dekker gifte ungdomsjenter i alderen 15-19 år.

Balika Bodhu-intervensjonen Balika Bodhu-intervensjonen vil bli utviklet i stor grad med utgangspunkt i CAREs IMAGINE-modell, og SAFE, et prosjekt ledet av icddr,b og rettet mot å fremme SRHR og adressere vold mot kvinner i slummen i Dhaka.

Balika Bodhu-intervensjon vil bli implementert av Nari Maitree, en frivillig organisasjon som jobber med kvinnespørsmål. Forskerteamet skal gjennomføre både kvantitativ og kvalitativ overvåking for å dokumentere implementeringstrohet. Effektiviteten av intervensjonen vil bli vurdert ved å endre sosiale normer som støtter fornektelse av SRHR til MAGS og ved å gi dem mulighet til å kreve, få tilgang til og praktisere SRHR. Intervensjonen vil innebære en 12-måneders kjønnstransformativ deltakende programmering for: (1) å styrke MAG-er og (2) skape et muliggjørende miljø i familien og samfunnet for MAG-ene til å kreve, få tilgang til og praktisere SRHR.

Intervensjonen vil være rettet mot gifte ungdomsjenter, deres ektefeller og eldre/innflytelsesrike samfunnsmedlemmer. Trettiseks 2-timers ukentlige økter vil bli gjennomført med MAG-er. Sesjonens emner vil bli kategorisert i to brede overskrifter: i) Helse- og livsmestringsøkter som dekker for eksempel emner som kjønn og kjønn, rettigheter, ekteskap, SRHR (f.eks. første unnfangelse, fødselsavstand, prevensjon, sunne forhold, polygami, skilsmisse, kjønnsbasert vold (GBV), kommunikasjon og forhandlinger, sinne- og konflikthåndtering, målsetting, husholdningsbudsjettering, aktivisme, lederegenskaper og handlingsplanlegging i samfunnet, og ii) Business- og entreprenørskapsøkter, som i utgangspunktet vil omfatte økter smart planlegging av virksomheter (f.eks. markedsundersøkelser, forretningsplanlegging og verdiskaping).

Ektefeller til MAG-ene vil motta 20 2-timers økter hver uke. Sesjonens temaer vil dekke: kjønn og kjønn, rettigheter, ekteskap, registrering, medgift, unnfangelse og prevensjon, sunne forhold, polygami, skilsmisse, kjønnsbasert vold (GBV), kommunikasjon og forhandlinger, sinne og konflikthåndtering, målsetting, og husholdningsbudsjettering.

Totalt tre 2-timers parsesjoner vil bli holdt, hver for å bli levert annenhver måned, med start fra den 6. måneden av intervensjonen. Øktsemnene vil inkludere tenåringsgraviditet, uønsket graviditet og handlingsplanlegging. Eldre og innflytelsesrike fellesskapsmedlemmer vil ha tre 2-timers halvmånedlige økter fra og med den 6. måneden av intervensjonen, som dekker temaer relatert til tenåringsgraviditet, uønsket graviditet og handlingsplanlegging.

MAG-er med lederegenskaper vil bli identifisert og opplært til å gjennomføre kampanjer og aktivisme. De vil bli satt i kontakt med andre jentegrupper og nettverk, veiledet og gitt tilgang til ressurser for å gjennomføre fire sosiale normaktiviteter på samfunnsnivå. Disse lederne vil også få opplæring i inntektsgenerering.

Hypotese Balika Bodhu, en sosial normintervensjon om seksuell og reproduktiv helse og rettigheter (SRHR) som kombinerer en omfattende empowerment-pakke for gifte ungdomsjenter (MAGs) og positivt engasjement fra relevante interessenter, vil betydelig forbedre etterspørselen, tilgangen og praksisen angående SRHR blant MAG-er i familien planlegging (FP) bruk, unnfangelse og bruk av SRH-tjenester.

Mål

Hovedmål:

1. Å utvikle Balika Bodhu, en sosial normintervensjon som kombinerer styrking av MAGs og mobilisering av relevante interessenter for å fremme etterspørsel etter, tilgang til og praksis for SRHR, inkludert FP-bruk, unnfangelse og SRH-tjenesteopptak.

2. Å måle effekten av Balika Bodhu i økende etterspørsel etter, tilgang til og praksis for SRHR (FP use, conception, and SRH service uptake) av MAGS.

   Sekundære mål:

3. Å måle effekten av Balika Bodhu på styrking av MAG-er;
4. Å måle effekten av Balika Bodhu på sosial norm angående SRHR av MAGs;
5. Å utforske hvordan endring skjer eller hvorfor endring ikke skjer.

Metoder Studiedesign Balika Bodhu vil involvere et to-arms (intervensjon og kontroll) Cluster Randomized Controlled Trial (CRCT) design med blandet metode.

Studiestedet Balika Bodhu vil bli implementert i 32 klynger (landsbyer, primær prøvetakingsenhet) i Rajbari Sadar upazila i Rajbari-distriktet.

Klyngedannelse og randomisering Landsbyene fra Rajbari Sadar upazila vil bli behandlet som klynger eller de primære prøvetakingsenhetene i denne studien. Trettito klynger vil bli dannet for å sikre tilstrekkelig buffersone rundt hver klynge, og deretter randomiseres til to studiearmer (intervensjon og kontroll).

Husholdningsoppregning, prøvetaking, rekruttering av studiedeltakere og undersøkelse og kvalitativ datainnsamling Når klyngene er valgt ut og randomisert til intervensjons- og kontrollarmer, vil det bli utført en opptelling av husholdningene i hver klynge for å samle inn sosiodemografisk informasjon om husholdningsmedlemmene. (f.eks. kjønn, fødselsdato, alder og sivilstatus) for å danne prøvetakingsrammen for MAG-ene, deres ektemenns og samfunnsundersøkelsen.

Totalt 1120 MAG-er vil bli tilfeldig valgt (35 per klynge) fra listen oppnådd gjennom husholdningsoppregning. Ektemennene deres vil også bli inkludert i studien. Etter å ha mottatt samtykke, vil de utvalgte MAG-ene og deres ektemenn bli registrert i studien og inkludert i grunnundersøkelsen. Etter baseline-undersøkelsesintervjuene vil MAG-er fra intervensjonslandsbyene bli invitert til å delta i Balika Bodhu-intervensjonen, og etter å ha mottatt deres samtykke vil de formelt bli registrert i intervensjonen. Alle MAG-er og deres ektemenn som ble intervjuet ved baseline vil også bli målrettet for oppfølgingsintervjuer ved sluttlinjen.

For samfunnsundersøkelsen vil det trekkes egne tverrsnittsprøver og intervjues ved baseline og sluttlinje. Vi vil hente lister over kvalifiserte fellesskapsmedlemmer (kvinner og menn), i alderen 35 år eller mer fra husholdningsoppregning. Ni kvinner og ni menn vil bli tilfeldig valgt fra hver klynge for inkludering i undersøkelsene, noe som gjør totalen i hver runde til 576.

Kvalitative data vil bli samlet inn ved baseline og sluttlinje fra to intervensjonsklynger ved bruk av 32 dybdeintervjuer (med 16 MAGs og 16 ektemenn av MAGs), og 6 Key Informant Intervjuer (med svigermødre til MAGs, NGO-ansatte, CHWs, landsbyleger/ tradisjonelle healere/ narkotikaselgere) og 8 fokusgruppediskusjoner (med MAGs, deres ektefeller og eldre kvinner/innflytelsesrike samfunnsmedlemmer i alderen 35 år eller mer).

Blinding Ingen vil bli blendet under denne utvelgelses- og tildelingsprosessen i denne studien.

Kvantitative dataanalyser Under baseline vil vi utforske dagens situasjon i empowerment og SRHR blant MAGs og deres korrelater, mens vi ved sluttlinjen vil måle effekten av sosiale normintervensjonen på empowerment, på sosial normendring og fremme av etterspørsel, tilgang og positiv praksis i forhold til SRHR blant MAG-ene. Beskrivende analyser vil bli utført for å rapportere frekvenser og prosentandeler av ulike utfall av interesse. Chi-square, ANOVA og t-tester vil bli utført for å sjekke om studiearmene er kovariatbalansert. Lineære og logistiske regresjonsanalyser vil bli utført for å identifisere de underliggende faktorene for dagens situasjon i SRHR blant MAG.

Intention-to-treat (ITT)-analyse vil bli brukt under vurdering av virkningen av intervensjonen. Dermed vil alle MAG-ene som ble registrert ved baseline og som kunne bli intervjuet med hell ved sluttlinjen, inkluderes i analysen uavhengig av deres faktiske nivå av deltakelse i intervensjonsaktivitetene. Informasjonen om deltakelse av studiedeltakere i intervensjonsaktivitetene vil komme fra programmets overvåkingsdata og vil også brukes i modellene. Effekten av intervensjonen på primære og sekundære utfall vil bli vurdert ved å bruke risikoforhold/regresjonskoeffisienter utledet fra binære/lineære regresjonsanalyser for å måle endring i utfall i intervensjonsarmene i forhold til endring i kontrollarmen. Signifikansnivå vil bli satt til p<.05 for alle analyser. Dataene vil bli analysert med STATA 16.

Kvalitative dataanalyser Med informantenes tillatelse vil alle intervjuer og FGDer bli tatt opp digitalt. Alle innspilte intervjuer vil bli transkribert ordrett. Dataanalyse vil være iterativ. For å utforske forskningsspørsmål, vil vi kombinere det intense, case-in-case-fokuset til narrativ analyse med tilnærmingen til Grounded Theory, en robust analytisk strategi for kvalitative data.

Etiske vurderinger Denne studien vil være veiledet av CIOMS International Guidelines for Ethical Review of Epidemiological Studies og WHOs anbefalinger for etiske hensyn ved forskning på vold mot. Studien vil søke etisk godkjenning fra icddr,bs institusjonelle vurderingskomité. Denne søknaden og alle dokumenter relatert til beskyttelse av menneskelige subjekter vil bli gjennomgått IRB av icddr,b. Alle medlemmer av forskerteamet vil bli opplært til å møte de høyeste etiske standardene for datainnsamling og analyse.

MAG-er som er mindreårige (under 18 år) vil bli betraktet som "modne mindreårige", og informert samtykke vil bli innhentet av intervjueren før intervjuet med hver studiedeltaker. Deltakelse i studien vil være helt frivillig. Alle deltakerne vil bli informert muntlig om formålet med og arten av studien, dens forventede fordeler, sensitivitet, konfidensialitet og frivillighet ved deltakelse.