Utveckling och testning av Balika Bodhu

Bakgrund Sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR) är avgörande för ens hälsa och utveckling. Under de senaste decennierna har Bangladesh, känt som ett patriarkalt samhälle, gjort anmärkningsvärda framsteg när det gäller att förbättra användningen av preventivmedel och mödras hälsa. Framstegen har dock inte varit konsekvent inom olika SRHR-domäner och är inte enhetlig för olika grupper av kvinnor i reproduktiv ålder. Framstegen var särskilt långsamma när det gäller att förverkliga kvinnornas SRH-rättigheter. Bevis tyder på att kvinnors val och samtycke ignoreras inom alla sfärer av SRHR och att patriarkala köns- och sociala normer, och diskriminerande lagar och praxis i Bangladesh vidmakthåller förnekandet av SRHR till kvinnor. På grund av den höga förekomsten av barnäktenskap i Bangladesh (59 %) (NIPORT & ICF, 2019) gifter sig en stor andel av tonårsflickorna innan de fyller 18 år. I en patriarkal miljö som Bangladesh med mycket starka köns- och åldershierarkier har dessa barnbrudar vanligtvis den lägsta makten i det äktenskapliga hemmet. De har vanligtvis lägre utbildning än de som gifter sig i vuxen ålder. De saknar också röst- och förhandlingsförmåga. I ett sådant sammanhang kan maken eller svärmor spela en framträdande roll i beslut om användning av preventivmedel och tidpunkten för barnafödande. I detta sammanhang blir förnekelse av SRHR vanligtvis en del av deras levda erfarenheter.

Även om sociala normer erkänns som en av huvuddrivkrafterna för förnekande av SRHR till gifta tonårsflickor (MAG), är teorier om sociala normer och tillvägagångssätt för programmering relativt nya och det har gjorts få försök att utveckla och noggrant testa interventioner för att ta itu med sådana sociala normer över hela världen och i Bangladesh. Dessutom har en handfull program implementerats över hela världen och i Bangladesh för att ge kvinnliga tonåringar i partnerskap för att främja SRHR. Men vi hävdar att konceptualisering av bemyndigande i dessa initiativ ofta inte grundades på solid teori och bevis. Empowerment-program för kvinnor och flickor misslyckas därför ofta med att inkludera en kritisk komponent, nämligen rörelsebyggande och kollektivt agerande och kritiskt medvetande, utan vilka empowerment inte kan äga rum i dess egentliga mening.

Den aktuella studien föreslår att utveckla och testa Balika Bodhu, en social normintervention för att ta itu med luckorna i programmering och i litteraturen som kombinerar ett omfattande empowerment-program för MAGs med engagemang från andra intressenter för att öka efterfrågan, tillgången och utövandet av positiva beteenden i relation till SRHR bland dessa MAG. Balika Bodhu omfattar gifta tonårsflickor i åldrarna 15-19 år.

Balika Bodhu-insatsen Balika Bodhu-insatsen kommer att utvecklas kraftigt utifrån CAREs IMAGINE-modell och SAFE, ett projekt som leds av icddr,b och syftar till att främja SRHR och ta itu med våld mot kvinnor i slummen i Dhaka.

Balika Bodhu-insatsen kommer att genomföras av Nari Maitree, en NGO som arbetar med kvinnofrågor. Forskargruppen kommer att genomföra både kvantitativ och kvalitativ övervakning för att dokumentera implementeringstrohet. Effektiviteten av interventionen kommer att bedömas när det gäller att förändra sociala normer som stödjer förnekande av SRHR till MAGS och för att ge dem möjlighet att kräva, få tillgång till och utöva SRHR. Interventionen kommer att involvera en 12-månaders genustransformativ deltagande programmering för att: (1) ge MAG:er och (2) skapa en möjliggörande miljö i familjen och samhället för MAG:erna att kräva, få tillgång till och utöva SRHR.

Insatsen kommer att rikta in sig på gifta tonårsflickor, deras makar och äldre/inflytelserika samhällsmedlemmar. Trettiosex sessioner på två timmar i veckan kommer att genomföras med MAG:er. Sessionens ämnen kommer att kategoriseras i två breda rubriker: i) Hälso- och livskunskapssessioner som täcker till exempel ämnen som sex och kön, rättigheter, äktenskap, SRHR (t. skilsmässa, könsbaserat våld (GBV), kommunikation och förhandlingar, ilska och konflikthantering, målsättning, hushållsbudgetering, aktivism, ledarskapsförmåga och handlingsplanering i samhället, och ii) Business- och entreprenörskapssessioner, som i grunden kommer att omfatta sessioner smart planering av företag (t.ex. marknadsundersökningar, affärsplanering och mervärde).

Makar till MAG kommer att få 20 2-timmars sessioner varannan vecka. Sessionens ämnen kommer att täcka: sex och kön, rättigheter, äktenskap, registrering, hemgift, befruktning och preventivmedel, sunda relationer, månggifte, skilsmässa, könsbaserat våld (GBV), kommunikation och förhandlingar, ilska och konflikthantering, målsättning och hushållsbudgetering.

Totalt tre 2-timmars parsessioner kommer att hållas, var och en att levereras varannan månad, från och med den 6:e månaden av interventionen. Sessionens ämnen kommer att inkludera tonårsgraviditet, oönskad graviditet och handlingsplanering. Äldre och inflytelserika samhällsmedlemmar kommer att ha tre 2-timmars sessioner varannan månad från och med den 6:e månaden av interventionen, som täcker ämnen relaterade till tonårsgraviditet, oönskad graviditet och handlingsplanering.

MAG:er med ledaregenskaper kommer att identifieras och utbildas för att genomföra kampanjer och aktivism. De kommer att komma i kontakt med andra tjejgrupper och nätverk, mentoras och ges tillgång till resurser för att genomföra fyra sociala normaktiviteter på samhällsnivå. Dessa ledare kommer också att få utbildning i inkomstgenerering.

Hypotes Balika Bodhu, en social normintervention om sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR) som kombinerar ett omfattande empowerment-paket för gifta tonårsflickor (MAGs) och positivt engagemang från relevanta intressenter kommer att avsevärt förbättra efterfrågan, tillgång och praxis angående SRHR bland MAGs i familjen planering (FP) användning, utformning och användning av SRH-tjänster.

Mål

Huvudmål:

1. Att utveckla Balika Bodhu, en social normintervention som kombinerar bemyndigande av MAG och mobilisering av relevanta intressenter för att främja efterfrågan på, tillgång till och praxis för SRHR, inklusive FP-användning, befruktning och SRH-tjänster.

2. Att mäta effekten av Balika Bodhu i ökande efterfrågan på, tillgång till och metoder för SRHR (FP use, conception, and SRH service uptake) av MAGS.

   Sekundära mål:

3. Att mäta effekten av Balika Bodhu på bemyndigande av MAGs;
4. Att mäta effekten av Balika Bodhu på social norm angående SRHR av MAG;
5. Att utforska hur förändring sker eller varför förändring inte sker.

Metoder Studiedesign Balika Bodhu kommer att involvera en blandad metod två-armad (intervention och kontroll) Cluster Randomized Controlled Trial (CRCT) design.

Studieplatsen Balika Bodhu kommer att implementeras i 32 kluster (byar, primär provtagningsenhet) i Rajbari Sadar upazila i Rajbari-distriktet.

Klusterbildning och randomisering Byarna från Rajbari Sadar upazila kommer att behandlas som kluster eller de primära provtagningsenheterna i denna studie. Trettiotvå kluster kommer att bildas för att säkerställa tillräcklig buffertzon runt varje kluster, och kommer sedan att randomiseras till två studiearmar (intervention och kontroll).

Hushållsuppräkning, urval, rekrytering av studiedeltagare samt enkät och kvalitativ datainsamling När klustren har valts ut och randomiserats till interventions- och kontrollarm kommer en uppräkning av hushållen i varje kluster att göras för att samla in sociodemografisk information om hushållsmedlemmarna (t.ex. kön, födelsedatum, ålder och civilstånd) för att bilda urvalsramen för MAG:erna, deras mäns och samhällsundersökningen.

Totalt 1120 MAG kommer att väljas slumpmässigt (35 per kluster) från listan som erhålls genom hushållsuppräkning. Deras män kommer också att inkluderas i studien. Efter att ha fått samtycke kommer de utvalda MAG:erna och deras män att registreras i studien och inkluderas i baslinjeundersökningen. Efter intervjuerna med baslinjeundersökningen kommer MAG:er från interventionsbyarna att bjudas in att delta i Balika Bodhu-interventionen, och efter att ha fått deras samtycke kommer de att formellt registreras i interventionen. Alla MAG:er och deras män som intervjuades vid baslinjen kommer också att riktas mot uppföljningsintervjuer vid slutlinjen.

För samhällsundersökningen kommer separata tvärsnittsprov att dras och intervjuas vid baslinjen och slutlinjen. Vi kommer att erhålla listor över berättigade gemenskapsmedlemmar (kvinnor och män), i åldern 35 år eller äldre från hushållsuppräkningar. Nio kvinnor och nio män kommer att väljas slumpmässigt från varje kluster för att inkluderas i undersökningarna, vilket gör att summan i varje omgång blir 576.

Kvalitativ data kommer att samlas in vid baslinjen och slutlinjen från två interventionskluster med hjälp av 32 djupintervjuer (med 16 MAGs och 16 makar till MAGs), och 6 nyckelinformantintervjuer (med svärmor till MAGs, NGO-personal, CHWs, byläkare/ traditionella helare/drogförsäljare) och 8 fokusgruppsdiskussioner (med MAG, deras makar och äldre kvinnor/inflytelserika samhällsmedlemmar i åldern 35 år eller äldre).

Blindning Ingen kommer att bli blind under denna urvals- och tilldelningsprocess i denna studie.

Kvantitativa dataanalyser Under baslinjen kommer vi att undersöka den nuvarande situationen för empowerment och SRHR bland MAGs och deras korrelat, medan vi vid slutraden kommer att mäta effekten av sociala norminterventionen på empowerment, på social normförändring och främjande av efterfrågan, tillgång och positiva praxis i relation till SRHR bland MAG. Beskrivande analyser kommer att utföras för att rapportera frekvenser och procentandelar av olika utfall av intresse. Chi-square, ANOVA och t-test kommer att utföras för att kontrollera om studiearmarna är kovariatbalanserade. Linjära och logistiska regressionsanalyser kommer att utföras för att identifiera de bakomliggande faktorerna för nuvarande situation i SRHR bland MAG:er.

Intention-to-treat (ITT)-analys kommer att användas vid bedömning av effekten av interventionen. Således kommer alla MAG som registrerats vid baslinjen och som framgångsrikt kunde intervjuas vid slutdatumet att inkluderas i analysen oavsett deras faktiska deltagande i interventionsaktiviteterna. Informationen om studiedeltagares deltagande i interventionsaktiviteterna kommer från programmets övervakningsdata och kommer även att användas i modellerna. Effekten av interventionen på primära och sekundära utfall kommer att bedömas med hjälp av riskkvoter/regressionskoefficienter härledda från binära/linjära regressionsanalyser för att mäta förändringar i utfall i interventionsarmarna i förhållande till förändringar i kontrollarmen. Signifikansnivån kommer att sättas till p<.05 för alla analyser. Data kommer att analyseras med STATA 16.

Kvalitativa dataanalyser Med informanternas tillstånd kommer alla intervjuer och FGD:er att spelas in digitalt. Alla inspelade intervjuer kommer att transkriberas ordagrant. Dataanalys kommer att vara iterativ. För att utforska forskningsfrågor kommer vi att kombinera det intensiva fokuset i fallet med Narrative Analysis med Grounded Theory, en robust analytisk strategi för kvalitativ data.

Etiska överväganden Denna studie kommer att vägledas av CIOMS International Guidelines for Ethical Review of Epidemiological Studies och WHO:s rekommendationer för etiska överväganden vid forskning om våld mot. Studien kommer att söka etiskt godkännande från icddr,bs institutionella granskningsnämnd. Denna ansökan och alla dokument relaterade till skydd av mänskliga subjekt kommer att granskas av IRB av icddr,b. Alla medlemmar i forskargruppen kommer att utbildas för att uppfylla de högsta etiska standarderna för datainsamling och analys.

De MAG som är minderåriga (under 18 år) kommer att betraktas som "mogna minderåriga" och informerat samtycke kommer att begäras av intervjuaren innan intervjun med varje studiedeltagare. Deltagande i studien kommer att vara helt frivilligt. Alla deltagare kommer att informeras muntligen om studiens syfte och karaktär, dess förväntade fördelar, känslighet, konfidentialitet och frivillighet av deltagande.