Personlig evaluering av mistenkt myokardiskemi (PERMI)

Iskemisk hjertesykdom utgjør en betydelig belastning for samfunnet og rammer mange dansker årlig. Med mer enn 300 000 innbyggere i Danmark som lever med hjerte- og karsykdommer, og mer enn 17 500 hjerte- og kardødsfall årlig, er behovet for effektiv diagnose og behandling avgjørende. Cardiac Computed Tomography Angiography (CCTA) har blitt et viktig verktøy for å diagnostisere arteriosklerotisk obstruktiv koronararteriesykdom (CAD) hos pasienter med typiske eller atypiske brystsmerter, men den økende bruken av denne metoden krever et mer effektivt utvalg av pasienter før innledende testing. Tidlig og nøyaktig risikostratifisering kan forbedre pasientbehandlingen, redusere sykelighet og forbedre pasientresultatene, noe som understreker viktigheten av å optimalisere diagnostiske veier.

Ved Gødstrup sykehus er det utviklet nye kliniske sannsynlighetsmodeller (CL) for å vurdere pre-test sannsynligheten for obstruktiv CAD. Basert på kjønn, alder og symptomkarakteristikker, og inkludert tradisjonelle kardiovaskulære risikofaktorer, forbedrer modellen med risikofaktorvektet klinisk sannsynlighet (RF-CL) diskriminering av obstruktiv CAD og prognose sammenlignet med tradisjonelle modeller. I tillegg forbedrer bruken av en koronararteriekalsiumscore (CACS) i forbindelse med RF-CL-modellen, dvs. CACS-vektet klinisk sannsynlighet (CACS-CL)-modellen, pasientbehandlingen ytterligere i eksterne valideringskohorter. Nylig har begge CL-modellene blitt implementert i de europeiske retningslinjene for CAD-styring. CL-modellene har imidlertid kun blitt brukt i observasjonsstudier, og ingen randomiserte studier underbygger bruken i klinisk praksis.

Det antas at en diagnostisk strategi basert på en vurdering inkludert CL-modellene ikke er dårligere enn dagens standardstrategi, målt ved antall asymptomatiske pasienter under oppfølging. For det andre antas det at den CL-baserte strategien reduserer unødvendige diagnostiske tester og forbedrer ressursutnyttelsen uten å gå på bekostning av pasientsikkerheten.

Ved siden av denne utviklingen er Laser Speckle Contrast Imaging (LSCI), en lovende ikke-invasiv teknikk for å vurdere mikrovaskulær funksjon. Flere studier har antydet en sammenheng mellom redusert mikrosirkulasjon i hud og hjerte blant pasienter med angina og ikke-signifikant forkalkning, sammenlignet med friske kontroller. LSCI måler bevegelse av røde blodlegemer for å kvantifisere blodstrømmen, noe som gjør det til et effektivt, raskt og kostnadseffektivt verktøy som allerede er i bruk i andre medisinske felt. Hvis det etableres en korrelasjon mellom perifer og hjertemikrosirkulasjon, kan LSCI adressere et diagnostisk gap ved påvisning av mikrovaskulær dysfunksjon, spesielt for anginapasienter uten signifikant koronar forkalkning. Integrering av LSCI i den diagnostiske prosessen gir potensial til å avgrense pasientutvalget for testing ytterligere og gi mer målrettede diagnostiske veier.

Denne studien vil øke bevisene for bruk av RF-CL- og CACS-CL-modellene i klinisk praksis. Foreløpig anbefales bruk av pre-test likelihood-modeller kun med en IB-anbefaling og utsettelse av diagnostisk testing hos individer med CL>=5 % med IIa B-anbefaling på grunn av mangel på randomiserte studier. Studien vil fokusere på symptomatiske endepunkter og undersøke målinger av livskvalitet hos pasienter som er utsatt for testing basert på CL-estimat. Sekundære endepunkter inkluderer både effektivitets- og sikkerhetsmålinger.

Dette prosjektet er et ambisiøst arbeid som bygger på tidligere arbeid utført i vår forskningsgruppe. Veilederne er erfarne forskere med betydelig kompetanse på dette området og utfører randomiserte studier. Funnene fra denne studien har potensial til å påvirke klinisk praksis betydelig ved å gi evidensbaserte anbefalinger (nivå/klasse av bevis 1A) for bruk av CL-modeller i den diagnostiske veien for iskemisk hjertesykdom.

Ved å demonstrere at bruk av CL-modellen i behandlingen av pasienter med nyoppståtte brystsmerter vesentlig og trygt reduserer nødvendigheten av hjerte-CT og andre avanserte diagnostiske prosedyrer, kan ressursutnyttelsen forbedres og kostnadene reduseres for helsevesenet. I tillegg, ettersom tester kan utsettes uten å gå på akkord med sikkerheten, kan pasientrelatert livskvalitet forbedres. Til slutt forventes funnene å bidra til kliniske retningslinjer og praksis, til fordel for det bredere feltet kardiologi. Ved å validere CL-modellene i en stor, mangfoldig pasientpopulasjon, kan denne studien gi sterke bevis for deres bredere implementering i klinisk praksis.

Innlemmelsen av LSCI i dette rammeverket presenterer også en spennende vei for ytterligere å forbedre diagnostisk presisjon. Hvis LSCI pålitelig kan identifisere mikrovaskulær dysfunksjon, kan det tjene som et komplementært verktøy for å optimalisere diagnostiske strategier, spesielt for pasienter der obstruktiv CAD er utelukket, men som fortsatt opplever angina-lignende symptomer.

Hvis bruk av CL-modell viser seg å være i stand til å redusere nødvendigheten av CCTA og andre avanserte diagnostiske prosedyrer på en sikker måte hos pasienter med obstruktiv CAD, kan ressursutnyttelsen forbedres, redusere kostnadene for helsevesenet og samtidig opprettholde eller forbedre pasientens livskvalitet.

Den nåværende forskningen adresserer et betydelig gap i gjeldende diagnostiske strategier og har potensial til å skifte klinisk praksis mot mer personlig tilpassede og effektive behandlingsveier for stabile brystsmerter.