Valutazione personalizzata della sospetta ischemia miocardica (PERMI)

La cardiopatia ischemica rappresenta un onere significativo per la società e colpisce ogni anno molti danesi. Con oltre 300.000 cittadini in Danimarca che convivono con malattie cardiovascolari e oltre 17.500 decessi cardiovascolari ogni anno, la necessità di una diagnosi e di un trattamento efficaci è fondamentale. L'angiografia cardiaca con tomografia computerizzata (CCTA) è diventata uno strumento importante nella diagnosi della malattia coronarica ostruttiva arteriosclerotica (CAD) in pazienti con dolore toracico tipico o atipico, ma il crescente utilizzo di questo metodo richiede una selezione più efficiente dei pazienti prima dei test iniziali. Una stratificazione precoce e accurata del rischio potrebbe migliorare la gestione dei pazienti, ridurre la morbilità e migliorare i risultati dei pazienti, evidenziando l’importanza di ottimizzare i percorsi diagnostici.

Presso l'ospedale Gødstrup sono stati sviluppati nuovi modelli di probabilità clinica (CL) per valutare la probabilità pre-test di CAD ostruttiva. Basandosi su sesso, età e caratteristiche dei sintomi, e includendo i tradizionali fattori di rischio cardiovascolare, il modello di probabilità clinica ponderata sui fattori di rischio (RF-CL) migliora la discriminazione della CAD ostruttiva e la prognosi rispetto ai modelli tradizionali. Inoltre, l’utilizzo di un punteggio del calcio dell’arteria coronaria (CACS) insieme al modello RF-CL, ovvero il modello di probabilità clinica ponderata CACS (CACS-CL), migliora ulteriormente la gestione dei pazienti nelle coorti di validazione esterna. Recentemente entrambi i modelli CL sono stati implementati nelle linee guida europee sulla gestione CAD. Tuttavia, i modelli CL sono stati applicati solo in studi osservazionali e nessuno studio randomizzato ne conferma l’uso nella pratica clinica.

Si ipotizza che una strategia diagnostica basata su una valutazione che includa i modelli CL non sia inferiore all'attuale strategia standard, misurata dal numero di pazienti asintomatici durante il follow-up. In secondo luogo, si presuppone che la strategia basata sul CL riduca i test diagnostici non necessari e migliori l’utilizzo delle risorse senza compromettere la sicurezza del paziente.

Insieme a questi sviluppi emerge il Laser Speckle Contrast Imaging (LSCI), una promettente tecnica non invasiva per la valutazione della funzione microvascolare. Diversi studi hanno suggerito un legame tra ridotta microcircolazione nella pelle e nel cuore tra i pazienti con angina e calcificazione non significativa, rispetto ai controlli sani. LSCI misura il movimento dei globuli rossi per quantificare il flusso sanguigno, rendendolo uno strumento efficace, veloce ed economico già utilizzato in altri campi medici. Se viene stabilita una correlazione tra la microcircolazione periferica e quella cardiaca, l’LSCI potrebbe colmare una lacuna diagnostica nel rilevamento della disfunzione microvascolare, in particolare per i pazienti con angina senza significativa calcificazione coronarica. L’integrazione dell’LSCI nel processo diagnostico offre il potenziale per perfezionare ulteriormente la selezione dei pazienti per i test e fornire percorsi diagnostici più mirati.

Questo studio aumenterà le prove per l'utilizzo dei modelli RF-CL e CACS-CL nella pratica clinica. Attualmente, l'uso di modelli di probabilità pre-test è raccomandato solo con una raccomandazione IB e il differimento dei test diagnostici in individui con CL>=5% con raccomandazione IIa B a causa della mancanza di studi randomizzati. Lo studio si concentrerà sugli endpoint sintomatici e indagherà le misurazioni della qualità della vita nei pazienti rinviati per i test in base alla stima del CL. Gli endpoint secondari includono sia parametri di efficacia che di sicurezza.

Questo progetto è uno sforzo ambizioso che si basa sul lavoro precedente svolto all’interno del nostro gruppo di ricerca. I supervisori sono ricercatori esperti con notevole esperienza in questo settore e che conducono studi randomizzati. I risultati di questo studio hanno il potenziale per avere un impatto significativo sulla pratica clinica fornendo raccomandazioni basate sull’evidenza (Livello/Classe di evidenza 1A) per l’uso dei modelli CL nel percorso diagnostico della cardiopatia ischemica.

Dimostrando che l’utilizzo del modello CL nella gestione dei pazienti con dolore toracico di nuova insorgenza riduce in modo sostanziale e sicuro la necessità di TC cardiaca e altre procedure diagnostiche avanzate, l’utilizzo delle risorse potrebbe migliorare e i costi essere ridotti per il sistema sanitario. Inoltre, poiché i test potrebbero essere rinviati senza compromettere la sicurezza, la qualità della vita dei pazienti potrebbe migliorare. Infine, si prevede che i risultati contribuiranno alle linee guida e alle pratiche cliniche, a vantaggio del campo più ampio della cardiologia. Convalidando i modelli CL in una popolazione di pazienti ampia e diversificata, questo studio potrebbe fornire prove evidenti per una loro più ampia implementazione nella pratica clinica.

L’incorporazione dell’LSCI in questo quadro rappresenta anche una strada entusiasmante per migliorare ulteriormente la precisione diagnostica. Se l’LSCI fosse in grado di identificare in modo affidabile la disfunzione microvascolare, potrebbe servire come strumento complementare per ottimizzare le strategie diagnostiche, in particolare per i pazienti in cui è stata esclusa una CAD ostruttiva ma che presentano ancora sintomi simili all’angina.

Se l’utilizzo del modello CL si dimostrasse in grado di ridurre in modo sicuro la necessità di CCTA e altre procedure diagnostiche avanzate nei pazienti con CAD ostruttiva, l’utilizzo delle risorse potrebbe migliorare, riducendo i costi per il sistema sanitario e mantenendo o migliorando la qualità della vita dei pazienti.

La presente ricerca affronta una lacuna significativa nelle attuali strategie diagnostiche e ha il potenziale per spostare le pratiche cliniche verso percorsi di cura più personalizzati ed efficienti per il dolore toracico stabile.