Spersonalizowana ocena podejrzenia niedokrwienia mięśnia sercowego (PERMI)

Choroba niedokrwienna serca stanowi znaczne obciążenie dla społeczeństwa i co roku dotyka wielu Duńczyków. Ponieważ w Danii ponad 300 000 obywateli cierpi na choroby układu krążenia i co roku odnotowuje ponad 17 500 zgonów z powodu chorób układu krążenia, potrzeba skutecznej diagnozy i leczenia ma kluczowe znaczenie. Angiografia tomografii komputerowej serca (CCTA) stała się ważnym narzędziem w diagnostyce arteriosklerotycznej obturacyjnej choroby wieńcowej (CAD) u pacjentów z typowym lub atypowym bólem w klatce piersiowej, jednak coraz częstsze stosowanie tej metody wymaga skuteczniejszej selekcji pacjentów przed wstępnymi badaniami. Wczesna i dokładna stratyfikacja ryzyka może poprawić zarządzanie pacjentem, zmniejszyć zachorowalność i poprawić wyniki leczenia, podkreślając znaczenie optymalizacji ścieżek diagnostycznych.

W szpitalu Gødstrup opracowano nowatorskie modele wiarygodności klinicznej (CL) w celu oceny prawdopodobieństwa wystąpienia obturacyjnej choroby wieńcowej przed badaniem. W oparciu o płeć, wiek i charakterystykę objawów, a także uwzględniając tradycyjne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, model prawdopodobieństwa klinicznego ważonego czynnikiem ryzyka (RF-CL) poprawia rozróżnianie obturacyjnej choroby wieńcowej i rokowanie w porównaniu z tradycyjnymi modelami. Ponadto wykorzystanie skali uwapnienia tętnic wieńcowych (CACS) w połączeniu z modelem RF-CL, tj. modelem prawdopodobieństwa klinicznego ważonego CACS (CACS-CL), dodatkowo usprawnia zarządzanie pacjentami w kohortach podlegających zewnętrznej walidacji. Ostatnio oba modele CL zostały wdrożone w europejskich wytycznych dotyczących zarządzania CAD. Jednakże modele CL zastosowano jedynie w badaniach obserwacyjnych i żadne randomizowane badania nie uzasadniają ich zastosowania w praktyce klinicznej.

Przypuszcza się, że strategia diagnostyczna oparta na ocenie obejmującej modele CL nie jest gorsza od obecnej standardowej strategii, mierzonej liczbą pacjentów bezobjawowych w okresie obserwacji. Po drugie, zakłada się, że strategia oparta na CL ogranicza niepotrzebne badania diagnostyczne i poprawia wykorzystanie zasobów bez uszczerbku dla bezpieczeństwa pacjenta.

Wraz z tymi osiągnięciami pojawia się obrazowanie laserowe z kontrastem plamek (LSCI), obiecująca nieinwazyjna technika oceny funkcji mikrokrążenia. Kilka badań sugeruje związek pomiędzy zmniejszonym mikrokrążeniem w skórze i sercu u pacjentów z dławicą piersiową i nieistotnymi zwapnieniami w porównaniu ze zdrową grupą kontrolną. LSCI mierzy ruch czerwonych krwinek w celu ilościowego określenia przepływu krwi, co czyni go skutecznym, szybkim i opłacalnym narzędziem już stosowanym w innych dziedzinach medycyny. Jeśli zostanie ustalona korelacja między mikrokrążeniem obwodowym i sercowym, LSCI może wypełnić lukę diagnostyczną w wykrywaniu dysfunkcji mikrokrążenia, szczególnie u pacjentów z dławicą piersiową bez znaczących zwapnień w naczyniach wieńcowych. Włączenie LSCI do procesu diagnostycznego oferuje potencjał dalszego udoskonalenia selekcji pacjentów do badań i zapewnienia bardziej ukierunkowanych ścieżek diagnostycznych.

Badanie to zwiększy dowody na wykorzystanie modeli RF-CL i CACS-CL w praktyce klinicznej. Obecnie stosowanie modeli wiarygodności przed badaniem jest zalecane jedynie przy zaleceniu IB i odroczeniu badań diagnostycznych u osób z CL>=5% z zaleceniem IIa B ze względu na brak badań z randomizacją. Badanie skoncentruje się na objawowych punktach końcowych i zbada pomiary jakości życia pacjentów odroczonych do badania na podstawie oszacowania CL. Drugorzędowe punkty końcowe obejmują zarówno wskaźniki skuteczności, jak i bezpieczeństwa.

Projekt ten jest ambitnym przedsięwzięciem, które opiera się na wcześniejszych pracach naszej grupy badawczej. Opiekunami są doświadczeni badacze posiadający znaczną wiedzę w tej dziedzinie i prowadzący badania z randomizacją. Wyniki tego badania mogą znacząco wpłynąć na praktykę kliniczną, dostarczając opartych na dowodach zaleceń (poziom/klasa dowodu 1A) dotyczących stosowania modeli CL w ścieżce diagnostycznej choroby niedokrwiennej serca.

Wykazanie, że zastosowanie modelu CL w leczeniu pacjentów z nowo pojawiającym się bólem w klatce piersiowej znacznie i bezpiecznie zmniejsza konieczność wykonywania tomografii komputerowej serca i innych zaawansowanych procedur diagnostycznych, może poprawić wykorzystanie zasobów i obniżyć koszty systemu opieki zdrowotnej. Ponadto, ponieważ można odroczyć badania bez uszczerbku dla bezpieczeństwa, jakość życia pacjenta może się poprawić. Oczekuje się, że odkrycia przyczynią się do opracowania wytycznych i praktyk klinicznych, z korzyścią dla szerszej dziedziny kardiologii. Walidując modele CL w dużej, zróżnicowanej populacji pacjentów, badanie to może dostarczyć mocnych dowodów na ich szersze zastosowanie w praktyce klinicznej.

Włączenie LSCI do tych ram stanowi również ekscytującą drogę do dalszej poprawy precyzji diagnostycznej. Jeżeli LSCI będzie w stanie wiarygodnie zidentyfikować dysfunkcję mikrokrążenia, może służyć jako narzędzie uzupełniające w optymalizacji strategii diagnostycznych, szczególnie u pacjentów, u których wykluczono obturacyjną CAD, ale u których nadal występują objawy przypominające dusznicę bolesną.

Jeśli wykorzystanie modelu CL okaże się skuteczne w bezpiecznym zmniejszeniu konieczności wykonywania CCTA i innych zaawansowanych procedur diagnostycznych u pacjentów z obturacyjną chorobą wieńcową, wykorzystanie zasobów może się poprawić, obniżając koszty systemu opieki zdrowotnej przy jednoczesnym utrzymaniu lub poprawie jakości życia pacjentów.

Niniejsze badanie ma na celu wyeliminowanie znaczącej luki w obecnych strategiach diagnostycznych i może zmienić praktyki kliniczne w kierunku bardziej spersonalizowanych i skutecznych ścieżek leczenia stabilnego bólu w klatce piersiowej.