Evaluación personalizada de sospecha de isquemia miocárdica (PERMI)

La cardiopatía isquémica supone una carga importante para la sociedad y afecta a muchos daneses cada año. Con más de 300.000 ciudadanos en Dinamarca que viven con enfermedades cardiovasculares y más de 17.500 muertes cardiovasculares al año, la necesidad de un diagnóstico y tratamiento eficaces es crucial. La angiografía por tomografía computarizada cardíaca (CCTA) se ha convertido en una herramienta importante en el diagnóstico de la enfermedad arterial coronaria obstructiva (EAC) arteriosclerótica en pacientes con dolor torácico típico o atípico, pero el uso cada vez mayor de este método requiere una selección más eficiente de los pacientes antes de las pruebas iniciales. La estratificación temprana y precisa del riesgo podría mejorar el tratamiento de los pacientes, reducir la morbilidad y mejorar los resultados de los pacientes, destacando la importancia de optimizar las vías de diagnóstico.

En el Hospital Gødstrup, se han desarrollado nuevos modelos de probabilidad clínica (CL) para evaluar la probabilidad previa a la prueba de EAC obstructiva. Según el sexo, la edad y las características de los síntomas, e incluyendo los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, el modelo de probabilidad clínica ponderada por factores de riesgo (RF-CL) mejora la discriminación de la EAC obstructiva y el pronóstico en comparación con los modelos tradicionales. Además, la utilización de una puntuación de calcio en las arterias coronarias (CACS) junto con el modelo RF-CL, es decir, el modelo de probabilidad clínica ponderada por CACS (CACS-CL), mejora aún más el manejo de pacientes en cohortes de validación externa. Recientemente, ambos modelos CL han sido implementados en las directrices europeas sobre gestión de CAD. Sin embargo, los modelos CL sólo se han aplicado en estudios observacionales y ningún ensayo aleatorio fundamenta su uso en la práctica clínica.

Se plantea la hipótesis de que una estrategia de diagnóstico basada en una evaluación que incluya los modelos CL no es inferior a la estrategia estándar actual, medida por el número de pacientes asintomáticos durante el seguimiento. En segundo lugar, se supone que la estrategia basada en CL reduce las pruebas de diagnóstico innecesarias y mejora la utilización de recursos sin comprometer la seguridad del paciente.

Junto a estos desarrollos surge la imagen de contraste con moteado láser (LSCI), una técnica no invasiva prometedora para evaluar la función microvascular. Varios estudios han sugerido un vínculo entre la microcirculación reducida en la piel y el corazón entre pacientes con angina y calcificación no significativa, en comparación con controles sanos. LSCI mide el movimiento de los glóbulos rojos para cuantificar el flujo sanguíneo, lo que la convierte en una herramienta eficaz, rápida y rentable que ya se utiliza en otros campos médicos. Si se establece una correlación entre la microcirculación periférica y cardíaca, la LSCI podría abordar una brecha diagnóstica en la detección de disfunción microvascular, particularmente en pacientes con angina sin calcificación coronaria significativa. La integración de LSCI en el proceso de diagnóstico ofrece la posibilidad de perfeccionar aún más la selección de pacientes para las pruebas y proporcionar vías de diagnóstico más específicas.

Este estudio aumentará la evidencia para la utilización de los modelos RF-CL y CACS-CL en la práctica clínica. Actualmente, el uso de modelos de probabilidad pretest solo se recomienda con recomendación IB y diferimiento de pruebas diagnósticas en individuos con CL>=5% con recomendación IIa B debido a la falta de estudios aleatorizados. El estudio se centrará en criterios de valoración sintomáticos e investigará las mediciones de calidad de vida en pacientes aplazados para realizar pruebas según la estimación de CL. Los criterios de valoración secundarios incluyen métricas de eficacia y seguridad.

Este proyecto es un esfuerzo ambicioso que se basa en trabajos previos realizados dentro de nuestro grupo de investigación. Los supervisores son investigadores experimentados con experiencia sustancial en esta área y que realizan estudios aleatorios. Los hallazgos de este estudio tienen el potencial de tener un impacto significativo en la práctica clínica al proporcionar recomendaciones basadas en evidencia (Nivel/Clase de evidencia 1A) para el uso de modelos CL en la vía de diagnóstico de la cardiopatía isquémica.

Al demostrar que el uso del modelo CL en el tratamiento de pacientes con dolor torácico de nueva aparición reduce de manera sustancial y segura la necesidad de TC cardíaca y otros procedimientos de diagnóstico avanzados, la utilización de recursos podría mejorar y reducir los costos para el sistema de atención médica. Además, como las pruebas podrían posponerse sin comprometer la seguridad, la calidad de vida del paciente podría mejorar. Finalmente, se espera que los hallazgos contribuyan a las guías y prácticas clínicas, beneficiando al campo más amplio de la cardiología. Al validar los modelos CL en una población de pacientes grande y diversa, este estudio podría proporcionar pruebas sólidas para su implementación más amplia en la práctica clínica.

La incorporación de LSCI en este marco también presenta una vía interesante para mejorar aún más la precisión del diagnóstico. Si la LSCI puede identificar de manera confiable la disfunción microvascular, podría servir como una herramienta complementaria para optimizar las estrategias de diagnóstico, particularmente para pacientes en quienes se ha descartado la EAC obstructiva pero que aún experimentan síntomas similares a los de la angina.

Si la utilización del modelo CL demuestra ser capaz de reducir de forma segura la necesidad de CCTA y otros procedimientos de diagnóstico avanzados en pacientes con EAC obstructiva, la utilización de recursos podría mejorar, reduciendo los costos para el sistema de salud y manteniendo o mejorando la calidad de vida del paciente.

La presente investigación aborda una brecha significativa en las estrategias de diagnóstico actuales y tiene el potencial de cambiar las prácticas clínicas hacia vías de atención más personalizadas y eficientes para el dolor torácico estable.