Gepersonaliseerde evaluatie van vermoedelijke myocardiale ischemie (PERMI)

Ischemische hartziekte vormt een aanzienlijke last voor de samenleving en treft jaarlijks veel Denen. Met meer dan 300.000 burgers in Denemarken die leven met hart- en vaatziekten en jaarlijks meer dan 17.500 sterfgevallen door hart- en vaatziekten, is de behoefte aan effectieve diagnose en behandeling van cruciaal belang. Cardiale computertomografie-angiografie (CCTA) is een belangrijk hulpmiddel geworden bij het diagnosticeren van arteriosclerotische obstructieve coronaire hartziekte (CAD) bij patiënten met typische of atypische pijn op de borst, maar het toenemende gebruik van deze methode vereist een efficiëntere selectie van patiënten vóór de eerste tests. Vroegtijdige en nauwkeurige risicostratificatie zou het patiëntenbeheer kunnen verbeteren, de morbiditeit kunnen verminderen en de patiëntresultaten kunnen verbeteren, wat het belang van het optimaliseren van diagnostische trajecten benadrukt.

In het Gødstrup Ziekenhuis zijn nieuwe klinische waarschijnlijkheidsmodellen (CL) ontwikkeld om de pre-testwaarschijnlijkheid van obstructieve CAD te beoordelen. Gebaseerd op geslacht, leeftijd en symptoomkenmerken, en inclusief traditionele cardiovasculaire risicofactoren, verbetert het risicofactorgewogen klinische waarschijnlijkheidsmodel (RF-CL) de discriminatie van obstructieve CAD en prognose in vergelijking met traditionele modellen. Bovendien verbetert het gebruik van een coronaire calciumscore (CACS) in combinatie met het RF-CL-model, dat wil zeggen het CACS-gewogen klinische waarschijnlijkheidsmodel (CACS-CL), het patiëntenmanagement in externe validatiecohorten. Recent zijn beide CL-modellen geïmplementeerd in de Europese richtlijnen voor CAD-beheer. De CL-modellen zijn echter alleen toegepast in observationele onderzoeken en er zijn geen gerandomiseerde onderzoeken die het gebruik ervan in de klinische praktijk onderbouwen.

Er wordt verondersteld dat een diagnostische strategie gebaseerd op een beoordeling inclusief de CL-modellen niet-inferieur is aan de huidige standaardstrategie, gemeten aan de hand van het aantal asymptomatische patiënten tijdens de follow-up. Ten tweede wordt aangenomen dat de op CL gebaseerde strategie onnodige diagnostische tests vermindert en het gebruik van hulpbronnen verbetert zonder de patiëntveiligheid in gevaar te brengen.

Naast deze ontwikkelingen ontstaat Laser Speckle Contrast Imaging (LSCI), een veelbelovende niet-invasieve techniek voor het beoordelen van de microvasculaire functie. Verschillende onderzoeken hebben een verband gesuggereerd tussen verminderde microcirculatie in de huid en het hart bij patiënten met angina en niet-significante verkalking, vergeleken met gezonde controles. LSCI meet de beweging van rode bloedcellen om de bloedstroom te kwantificeren, waardoor het een effectief, snel en kostenefficiënt hulpmiddel wordt dat al op andere medische gebieden wordt gebruikt. Als er een correlatie tussen de perifere en cardiale microcirculatie wordt vastgesteld, zou LSCI een diagnostische leemte kunnen aanpakken bij het detecteren van microvasculaire disfunctie, vooral bij anginapatiënten zonder significante coronaire calcificatie. Het integreren van LSCI in het diagnostische proces biedt mogelijkheden om de selectie van patiënten voor testen verder te verfijnen en om meer gerichte diagnostische routes te bieden.

Deze studie zal het bewijsmateriaal voor het gebruik van de RF-CL- en CACS-CL-modellen in de klinische praktijk vergroten. Momenteel wordt het gebruik van pre-test waarschijnlijkheidsmodellen alleen aanbevolen met een IB-aanbeveling en uitstel van diagnostische tests bij personen met CL>=5% met IIa B-aanbeveling vanwege een gebrek aan gerandomiseerde onderzoeken. De studie zal zich richten op symptomatische eindpunten en metingen van de kwaliteit van leven onderzoeken bij patiënten die uitgesteld zijn voor testen op basis van de CL-schatting. Secundaire eindpunten omvatten zowel effectiviteits- als veiligheidsmetrieken.

Dit project is een ambitieuze onderneming die voortbouwt op eerder werk binnen onze onderzoeksgroep. De begeleiders zijn ervaren onderzoekers met grote expertise op dit gebied en die gerandomiseerde onderzoeken uitvoeren. De bevindingen uit deze studie hebben het potentieel om de klinische praktijk aanzienlijk te beïnvloeden door op bewijs gebaseerde aanbevelingen te geven (niveau/klasse van bewijs 1A) voor het gebruik van CL-modellen in de diagnostische route van ischemische hartziekten.

Door aan te tonen dat het gebruik van het CL-model bij de behandeling van patiënten met beginnende pijn op de borst de noodzaak van cardiale CT en andere geavanceerde diagnostische procedures substantieel en veilig vermindert, zou het gebruik van middelen kunnen verbeteren en de kosten voor de gezondheidszorg kunnen worden verlaagd. Bovendien zou de patiëntgerelateerde kwaliteit van leven kunnen verbeteren, omdat tests kunnen worden uitgesteld zonder de veiligheid in gevaar te brengen. Ten slotte wordt verwacht dat de bevindingen zullen bijdragen aan klinische richtlijnen en praktijken, wat het bredere veld van de cardiologie ten goede zal komen. Door de CL-modellen in een grote, diverse patiëntenpopulatie te valideren, zou deze studie sterk bewijs kunnen leveren voor hun bredere implementatie in de klinische praktijk.

De integratie van LSCI in dit raamwerk biedt ook een opwindende mogelijkheid om de diagnostische precisie verder te verbeteren. Als LSCI op betrouwbare wijze microvasculaire disfunctie kan identificeren, zou het kunnen dienen als een aanvullend hulpmiddel bij het optimaliseren van diagnostische strategieën, vooral voor patiënten bij wie obstructieve CAD is uitgesloten maar die nog steeds angina-achtige symptomen ervaren.

Als het gebruik van het CL-model in staat blijkt de noodzaak van CCTA en andere geavanceerde diagnostische procedures bij patiënten met obstructieve CAD veilig te verminderen, zou het gebruik van middelen kunnen verbeteren, waardoor de kosten voor het gezondheidszorgsysteem kunnen worden verlaagd terwijl de levenskwaliteit van de patiënt behouden of verbeterd wordt.

Het huidige onderzoek richt zich op een aanzienlijke leemte in de huidige diagnostische strategieën en heeft het potentieel om de klinische praktijk te verschuiven naar meer gepersonaliseerde en efficiënte zorgtrajecten voor stabiele pijn op de borst.