Personalisierte Beurteilung einer vermuteten Myokardischämie (PERMI)

Eine ischämische Herzkrankheit stellt eine erhebliche Belastung für die Gesellschaft dar und betrifft jedes Jahr viele Dänen. Da in Dänemark mehr als 300.000 Bürger an Herz-Kreislauf-Erkrankungen leiden und jährlich mehr als 17.500 Herz-Kreislauf-Todesfälle verzeichnen, ist die Notwendigkeit einer wirksamen Diagnose und Behandlung von entscheidender Bedeutung. Die kardiale Computertomographie-Angiographie (CCTA) ist zu einem wichtigen Instrument zur Diagnose der arteriosklerotischen obstruktiven koronaren Herzkrankheit (KHK) bei Patienten mit typischen oder atypischen Brustschmerzen geworden. Die zunehmende Verwendung dieser Methode erfordert jedoch eine effizientere Auswahl der Patienten vor der ersten Untersuchung. Eine frühzeitige und genaue Risikostratifizierung könnte das Patientenmanagement verbessern, die Morbidität verringern und die Patientenergebnisse verbessern, was die Bedeutung der Optimierung diagnostischer Wege unterstreicht.

Im Gødstrup-Krankenhaus wurden neuartige klinische Wahrscheinlichkeitsmodelle (CL) entwickelt, um die Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven CAD vor dem Test zu bewerten. Basierend auf Geschlecht, Alter und Symptommerkmalen und unter Einbeziehung traditioneller kardiovaskulärer Risikofaktoren verbessert das risikofaktorgewichtete klinische Wahrscheinlichkeitsmodell (RF-CL) die Unterscheidung obstruktiver CAD und die Prognose im Vergleich zu herkömmlichen Modellen. Darüber hinaus verbessert die Verwendung eines Koronararterien-Kalzium-Scores (CACS) in Verbindung mit dem RF-CL-Modell, d. h. dem CACS-Weighted Clinical Likelihood (CACS-CL)-Modell, das Patientenmanagement in externen Validierungskohorten weiter. Beide CL-Modelle wurden kürzlich in die europäischen Richtlinien zum CAD-Management übernommen. Allerdings wurden die CL-Modelle nur in Beobachtungsstudien angewendet und keine randomisierten Studien belegen ihren Einsatz in der klinischen Praxis.

Es wird die Hypothese aufgestellt, dass eine Diagnosestrategie, die auf einer Bewertung unter Einbeziehung der CL-Modelle basiert, der aktuellen Standardstrategie nicht unterlegen ist, gemessen an der Anzahl der asymptomatischen Patienten während der Nachsorge. Zweitens wird davon ausgegangen, dass die CL-basierte Strategie unnötige diagnostische Tests reduziert und die Ressourcennutzung verbessert, ohne die Patientensicherheit zu beeinträchtigen.

Parallel zu diesen Entwicklungen entsteht das Laser Speckle Contrast Imaging (LSCI), eine vielversprechende nicht-invasive Technik zur Beurteilung der mikrovaskulären Funktion. Mehrere Studien deuten auf einen Zusammenhang zwischen einer verringerten Mikrozirkulation in der Haut und im Herzen bei Patienten mit Angina pectoris und einer nicht signifikanten Verkalkung im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen hin. LSCI misst die Bewegung roter Blutkörperchen, um den Blutfluss zu quantifizieren, was es zu einem effektiven, schnellen und kosteneffizienten Instrument macht, das bereits in anderen medizinischen Bereichen eingesetzt wird. Wenn eine Korrelation zwischen peripherer und kardialer Mikrozirkulation hergestellt wird, könnte LSCI eine diagnostische Lücke bei der Erkennung mikrovaskulärer Dysfunktionen schließen, insbesondere bei Angina-Patienten ohne signifikante Koronarverkalkung. Die Integration von LSCI in den Diagnoseprozess bietet das Potenzial, die Patientenauswahl für Tests weiter zu verfeinern und gezieltere Diagnosepfade bereitzustellen.

Diese Studie wird die Evidenz für die Verwendung der RF-CL- und CACS-CL-Modelle in der klinischen Praxis erhöhen. Derzeit wird die Verwendung von Pre-Test-Likelihood-Modellen nur mit einer IB-Empfehlung und einem Aufschub diagnostischer Tests bei Personen mit CL>=5 % mit IIa-B-Empfehlung aufgrund fehlender randomisierter Studien empfohlen. Die Studie wird sich auf symptomatische Endpunkte konzentrieren und Messungen der Lebensqualität bei Patienten untersuchen, deren Test auf der Grundlage der CL-Schätzung verschoben wurde. Zu den sekundären Endpunkten gehören sowohl Wirksamkeits- als auch Sicherheitskennzahlen.

Dieses Projekt ist ein ehrgeiziges Unterfangen, das auf früheren Arbeiten unserer Forschungsgruppe aufbaut. Die Betreuer sind erfahrene Forscher mit umfassender Expertise auf diesem Gebiet, die randomisierte Studien durchführen. Die Ergebnisse dieser Studie haben das Potenzial, die klinische Praxis erheblich zu beeinflussen, indem sie evidenzbasierte Empfehlungen (Evidenzgrad/Evidenzklasse 1A) für die Verwendung von CL-Modellen im Diagnoseweg ischämischer Herzerkrankungen liefern.

Durch den Nachweis, dass die Verwendung des CL-Modells bei der Behandlung von Patienten mit neu auftretenden Brustschmerzen die Notwendigkeit einer Herz-CT und anderer fortgeschrittener Diagnoseverfahren erheblich und sicher reduziert, könnte die Ressourcennutzung verbessert und die Kosten für das Gesundheitssystem gesenkt werden. Darüber hinaus könnte sich die Lebensqualität der Patienten verbessern, da Tests ohne Beeinträchtigung der Sicherheit verschoben werden könnten. Schließlich wird erwartet, dass die Ergebnisse einen Beitrag zu klinischen Richtlinien und Praktiken leisten und dem breiteren Bereich der Kardiologie zugute kommen. Durch die Validierung der CL-Modelle in einer großen, vielfältigen Patientenpopulation könnte diese Studie starke Beweise für ihre breitere Implementierung in der klinischen Praxis liefern.

Die Einbindung von LSCI in dieses Rahmenwerk stellt auch einen spannenden Weg zur weiteren Verbesserung der diagnostischen Präzision dar. Wenn LSCI mikrovaskuläre Dysfunktionen zuverlässig identifizieren kann, könnte es als ergänzendes Instrument zur Optimierung diagnostischer Strategien dienen, insbesondere für Patienten, bei denen eine obstruktive koronare Herzkrankheit ausgeschlossen wurde, bei denen aber immer noch Angina pectoris-ähnliche Symptome auftreten.

Wenn sich die Nutzung des CL-Modells als geeignet erweist, die Notwendigkeit von CCTA und anderen fortgeschrittenen Diagnoseverfahren bei Patienten mit obstruktiver CAD sicher zu reduzieren, könnte die Ressourcennutzung verbessert und die Kosten für das Gesundheitssystem gesenkt werden, während gleichzeitig die Lebensqualität der Patienten erhalten oder verbessert wird.

Die vorliegende Forschung schließt eine erhebliche Lücke in den aktuellen Diagnosestrategien und hat das Potenzial, die klinische Praxis hin zu personalisierteren und effizienteren Behandlungspfaden für stabile Brustschmerzen zu verändern.