Personlig utvärdering av misstänkt myokardischemi (PERMI)

Ischemisk hjärtsjukdom utgör en betydande belastning för samhället och drabbar många danskar årligen. Med mer än 300 000 medborgare i Danmark som lever med hjärt-kärlsjukdom och mer än 17 500 hjärt-kärldödsfall årligen, är behovet av effektiv diagnos och behandling avgörande. Cardiac Computed Tomography Angiography (CCTA) har blivit ett viktigt verktyg för att diagnostisera arteriosklerotisk obstruktiv kranskärlssjukdom (CAD) hos patienter med typiska eller atypiska bröstsmärtor, men den ökande användningen av denna metod kräver ett mer effektivt urval av patienter innan de första testerna. Tidig och korrekt riskstratifiering kan förbättra patienthanteringen, minska sjukligheten och förbättra patientresultaten, vilket understryker vikten av att optimera diagnostiska vägar.

På Gødstrup Hospital har nya modeller för klinisk sannolikhet (CL) utvecklats för att bedöma sannolikheten för obstruktiv CAD före testet. Baserat på kön, ålder och symtomegenskaper, och inklusive traditionella kardiovaskulära riskfaktorer, förbättrar modellen med riskfaktorvägd klinisk sannolikhet (RF-CL) diskriminering av obstruktiv CAD och prognos jämfört med traditionella modeller. Dessutom förbättrar användningen av en kransartärkalciumpoäng (CACS) i kombination med RF-CL-modellen, det vill säga den CACS-viktade kliniska sannolikhetsmodellen (CACS-CL), patienthanteringen i externa valideringskohorter. Nyligen har båda CL-modellerna implementerats i de europeiska riktlinjerna för CAD-hantering. CL-modellerna har dock endast tillämpats i observationsstudier, och inga randomiserade studier styrker deras användning i klinisk praxis.

Det antas att en diagnostisk strategi baserad på en bedömning inklusive CL-modellerna inte är sämre än den nuvarande standardstrategin, mätt med antalet asymtomatiska patienter under uppföljningen. För det andra antas att den CL-baserade strategin minskar onödiga diagnostiska tester och förbättrar resursutnyttjandet utan att kompromissa med patientsäkerheten.

Parallellt med denna utveckling är Laser Speckle Contrast Imaging (LSCI), en lovande icke-invasiv teknik för att bedöma mikrovaskulär funktion. Flera studier har föreslagit ett samband mellan minskad mikrocirkulation i hud och hjärta bland patienter med angina och icke-signifikant förkalkning, jämfört med friska kontroller. LSCI mäter röda blodkroppars rörelse för att kvantifiera blodflödet, vilket gör det till ett effektivt, snabbt och kostnadseffektivt verktyg som redan används inom andra medicinska områden. Om en korrelation mellan perifer och hjärtmikrocirkulation etableras, skulle LSCI kunna åtgärda en diagnostisk lucka för att upptäcka mikrovaskulär dysfunktion, särskilt för anginapatienter utan signifikant koronarförkalkning. Att integrera LSCI i den diagnostiska processen erbjuder potential att ytterligare förfina patienturval för testning och tillhandahålla mer riktade diagnostiska vägar.

Denna studie kommer att öka bevisen för att använda RF-CL- och CACS-CL-modellerna i klinisk praxis. För närvarande rekommenderas användning av sannolikhetsmodeller före test endast med en IB-rekommendation och uppskjutande av diagnostisk testning hos individer med CL>=5 % med IIa B-rekommendation på grund av brist på randomiserade studier. Studien kommer att fokusera på symtomatiska effektmått och undersöka livskvalitetsmätningar hos patienter som skjutits upp för testning baserat på CL-uppskattningen. Sekundära effektmått inkluderar både effektivitets- och säkerhetsmått.

Detta projekt är en ambitiös satsning som bygger på tidigare arbete som utförts inom vår forskargrupp. Handledarna är erfarna forskare med stor kompetens inom detta område och som bedriver randomiserade studier. Resultaten från denna studie har potential att avsevärt påverka klinisk praxis genom att tillhandahålla evidensbaserade rekommendationer (nivå/klass av bevis 1A) för användning av CL-modeller i den diagnostiska vägen för ischemisk hjärtsjukdom.

Genom att visa att användning av CL-modellen i hanteringen av patienter med nyuppkomna bröstsmärtor avsevärt och säkert minskar behovet av hjärt-CT och andra avancerade diagnostiska procedurer, skulle resursutnyttjandet kunna förbättras och kostnaderna sänkas för sjukvården. Dessutom, eftersom tester kan skjutas upp utan att kompromissa med säkerheten, kan patientrelaterad livskvalitet förbättras. Slutligen förväntas resultaten bidra till kliniska riktlinjer och praxis, vilket gynnar det bredare fältet kardiologi. Genom att validera CL-modellerna i en stor, varierad patientpopulation kan denna studie ge starka bevis för deras bredare implementering i klinisk praxis.

Införlivandet av LSCI i detta ramverk utgör också en spännande väg för att ytterligare förbättra diagnostisk precision. Om LSCI på ett tillförlitligt sätt kan identifiera mikrovaskulär dysfunktion, kan det fungera som ett kompletterande verktyg för att optimera diagnostiska strategier, särskilt för patienter där obstruktiv CAD har uteslutits men som fortfarande upplever anginaliknande symtom.

Om användningen av CL-modellen visar sig kunna på ett säkert sätt minska behovet av CCTA och andra avancerade diagnostiska procedurer hos patienter med obstruktiv CAD, kan resursutnyttjandet förbättras, sänka kostnaderna för sjukvården samtidigt som patientens livskvalitet bibehålls eller förbättras.

Den nuvarande forskningen adresserar en betydande lucka i nuvarande diagnostiska strategier och har potential att förändra klinisk praxis mot mer personliga och effektiva vårdvägar för stabil bröstsmärta.