Personalizované hodnocení suspektní ischemie myokardu (PERMI)

Ischemická choroba srdeční představuje značnou zátěž pro společnost a každoročně postihuje mnoho Dánů. Vzhledem k tomu, že v Dánsku žije více než 300 000 občanů s kardiovaskulárním onemocněním a více než 17 500 kardiovaskulárních úmrtí ročně, je potřeba účinné diagnostiky a léčby zásadní. Srdeční počítačová tomografická angiografie (CCTA) se stala důležitým nástrojem v diagnostice arteriosklerotického obstrukčního onemocnění koronárních tepen (CAD) u pacientů s typickou nebo atypickou bolestí na hrudi, ale stále větší používání této metody vyžaduje efektivnější výběr pacientů před počátečním testováním. Včasná a přesná stratifikace rizika by mohla zlepšit léčbu pacientů, snížit morbiditu a zlepšit výsledky pacientů, což zdůrazňuje význam optimalizace diagnostických cest.

V nemocnici Gødstrup byly vyvinuty nové modely klinické pravděpodobnosti (CL) k posouzení pravděpodobnosti obstrukční ICHS před testem. Na základě pohlaví, věku a charakteristik symptomů a včetně tradičních kardiovaskulárních rizikových faktorů zlepšuje model vážené klinické pravděpodobnosti (RF-CL) rizikovým faktorem rozlišení obstrukční ICHS a prognózu ve srovnání s tradičními modely. Navíc využití kalciového skóre koronární arterie (CACS) ve spojení s modelem RF-CL, tj. modelem CACS-vážené klinické pravděpodobnosti (CACS-CL), dále zlepšuje péči o pacienty v externích validačních kohortách. Nedávno byly oba CL modely implementovány do evropských směrnic pro CAD management. Modely CL však byly použity pouze v observačních studiích a žádné randomizované studie neodůvodňují jejich použití v klinické praxi.

Předpokládá se, že diagnostická strategie založená na hodnocení zahrnujícím CL modely není horší než současná standardní strategie, měřeno počtem asymptomatických pacientů během sledování. Za druhé se předpokládá, že strategie založená na CL snižuje zbytečné diagnostické testy a zlepšuje využití zdrojů, aniž by byla ohrožena bezpečnost pacienta.

Spolu s tímto vývojem se objevuje laserové zobrazování kontrastních skvrn (LSCI), slibná neinvazivní technika pro hodnocení mikrovaskulárních funkcí. Několik studií naznačilo souvislost mezi sníženou mikrocirkulací v kůži a srdci u pacientů s anginou pectoris a nevýznamnou kalcifikací ve srovnání se zdravými kontrolami. LSCI měří pohyb červených krvinek pro kvantifikaci průtoku krve, což z něj činí účinný, rychlý a nákladově efektivní nástroj, který se již používá v jiných lékařských oborech. Pokud je zjištěna korelace mezi periferní a srdeční mikrocirkulací, LSCI by mohla řešit diagnostickou mezeru v detekci mikrovaskulární dysfunkce, zejména u pacientů s anginou pectoris bez významné koronární kalcifikace. Integrace LSCI do diagnostického procesu nabízí potenciál pro další zpřesnění výběru pacientů pro testování a poskytování cílenějších diagnostických cest.

Tato studie zvýší důkazy pro využití modelů RF-CL a CACS-CL v klinické praxi. V současné době se použití předtestovacích modelů pravděpodobnosti doporučuje pouze s doporučením IB a odložením diagnostického vyšetření u jedinců s CL >=5 % s doporučením IIa B z důvodu nedostatku randomizovaných studií. Studie se zaměří na symptomatické koncové body a bude zkoumat měření kvality života u pacientů odložených k testování na základě odhadu CL. Sekundární koncové body zahrnují metriky účinnosti i bezpečnosti.

Tento projekt je ambiciózním počinem, který navazuje na předchozí práci prováděnou v rámci naší výzkumné skupiny. Supervizoři jsou zkušení výzkumníci se značnými odbornými znalostmi v této oblasti a provádějící randomizované studie. Zjištění z této studie mají potenciál významně ovlivnit klinickou praxi tím, že poskytnou doporučení založená na důkazech (úroveň/třída důkazů 1A) pro použití modelů CL v diagnostické dráze ischemické choroby srdeční.

Prokázáním, že použití CL modelu při léčbě pacientů s nově nastupující bolestí na hrudi podstatně a bezpečně snižuje nutnost srdečního CT a dalších pokročilých diagnostických postupů, by se mohlo zlepšit využití zdrojů a snížit náklady systému zdravotní péče. Navíc, protože testy mohly být odloženy, aniž by byla ohrožena bezpečnost, mohla by se zlepšit kvalita života související s pacientem. Závěrem se očekává, že zjištění přispějí ke klinickým doporučením a postupům, které budou přínosem pro širší oblast kardiologie. Validací modelů CL ve velké, různorodé populaci pacientů by tato studie mohla poskytnout silné důkazy pro jejich širší implementaci v klinické praxi.

Začlenění LSCI do tohoto rámce také představuje vzrušující cestu pro další zlepšení diagnostické přesnosti. Pokud LSCI dokáže spolehlivě identifikovat mikrovaskulární dysfunkci, může sloužit jako doplňkový nástroj při optimalizaci diagnostických strategií, zejména u pacientů, u kterých byla vyloučena obstrukční ICHS, ale stále mají příznaky podobné angíně.

Pokud se použití CL modelu ukáže jako schopné bezpečně snížit nutnost CCTA a dalších pokročilých diagnostických postupů u pacientů s obstrukční ICHS, mohlo by se zlepšit využití zdrojů, snížit náklady na systém zdravotní péče při zachování nebo zvýšení kvality života pacientů.

Současný výzkum řeší významnou mezeru v současných diagnostických strategiích a má potenciál posunout klinické postupy směrem k personalizovanějším a účinnějším cestám péče o stabilní bolest na hrudi.