En longitudinell studie av alvorlige og varige spiseforstyrrelser (Long-SEED)

BAKGRUNN, MÅL OG HYPOTESER

Spiseforstyrrelser (ED) er psykiatriske tilstander preget av tap av kontroll over matinntaket. Prevalensen av anorexia nervosa (AN) er beregnet til ca. 1-2 %, mens bulimia nervosa (BN) rammer 2-3 % av befolkningen. ED-er svekker funksjonen betydelig, har alvorlige helsekonsekvenser og er assosiert med høy dødelighet. Rundt 20 % av pasientene med AN og 10 % av de med BN utvikler en langvarig sykdom, ofte referert til som Severe and Enduring Eating Disorders (SEED). Selv om det ikke er noen vitenskapelig konsensus om definisjonen av SEED, er det ofte definert som en sykdomsvarighet som varer i syv år eller mer. Forskning tyder på at faktorer som opprettholder ED-er kan avvike fra de som utløser dem.

De underliggende årsakene til ED-er forblir stort sett ukjente, selv om deres opprinnelse anses som multifaktoriell. Psykiatriske komorbiditeter er svært utbredt i EDs, og påvirker deres forløp og utfall betydelig. Personlighetsforstyrrelser (PD-er) er assosiert med dårligere behandlingsresultater for ED-er, men longitudinelle studier som undersøker banen til PD-er i ED-er er begrenset, og funnene er inkonsekvente.

Dysfunksjonell emosjonsregulering (ER) har blitt identifisert som en transdiagnostisk psykologisk risikofaktor for mange psykiatriske lidelser, inkludert ED. ER-vansker kan manifestere seg som underkontroll, preget av personlighetstrekk som impulsivitet og utilstrekkelig selvkontroll, eller overkontroll, preget av emosjonell hemning og overdreven selvkontroll og kognitiv ufleksibilitet. Noen modeller foreslår at underkontroll er sentralt for BN, mens overkontroll er kjernefunksjonene til AN. Imidlertid forblir forløpet og stabiliteten til ER i ED-er dårlig forstått på grunn av mangel på longitudinelle studier.

En annen understudert faktor i EDs er ensomhet, som omfatter opplevd sosial isolasjon og mangel på tilknytning. Ensomhet har vært knyttet til ER-strategier, som overdreven selvkontroll og emosjonell unngåelse, som hos ungdom kan bidra til sosial isolasjon, redusert livstilfredshet og høyere risiko for å tåle psykiske problemer. Ensomhetens rolle i SEED er imidlertid ikke godt forstått.

Videre har forskning på ED-er foreslått at biologiske faktorer, inkludert dysregulering av immunsystemet, spiller en rolle i utviklingen og vedlikeholdet av ED-ene. Studier indikerer en pro-inflammatorisk tilstand i AN, selv om det fortsatt er uklart om dette er en tilstands- eller egenskapsmarkør. Rollen til betennelse i BN er enda mindre forstått, og studier viser blandede funn. Noen bevis tyder på økt risiko for BN hos personer med autoimmune eller inflammatoriske sykdommer, noe som understreker behovet for ytterligere undersøkelse av inflammatoriske markører i løpet av sykdommen.

Oppsummert, kliniske faktorer som psykiatrisk komorbiditet og personlighetsforstyrrelser; psykologiske faktorer inkludert personlighetsegenskaper, dysfunksjonell følelsesregulering, overkontroll/underkontroll, kognitiv ufleksibilitet, ensomhet og symptomer på alvorlig spiseforstyrrelse (ED); og biologiske faktorer som dysregulering av immunsystemet kan alle spille en rolle i utvikling, vedlikehold og tilbakefall av EDs. Det er imidlertid lite forskning på dette feltet.

Målet med dette prosjektet er å øke vår kunnskap om risikofaktorer for et alvorlig forløp i EDs. Vårt overordnede forskningsspørsmål er: Hva er de viktigste kliniske, psykologiske og biologiske risikofaktorene for et alvorlig og varig forløp av en spiseforstyrrelse?

Det antas at et kronisk forløp av ED er relatert til alvorlige ED-symptomer, personlighetstrekk relatert til maladaptiv over- og underkontroll, vanskeligheter med emosjonsregulering (ER) og økt systemisk betennelse.

Primære utfall er

• spiseforstyrrelsesdiagnose ved oppfølging
• alvorlighetsgraden av spiseforstyrrelsessymptomer

Sekundære utfall er

• psykososial funksjonsnedsettelse
• livskvalitet
• ensomhet ved oppfølging
• komorbiditet ved oppfølging
• systemisk inflammatorisk aktivitet ved oppfølging
• Fysisk status ved oppfølging

Prediktorer, moderatorer og mediatorer

• følelsesregulering
• personlighet
• kognitiv fleksibilitet
• ensomhet i utgangspunktet
• komorbiditet ved baseline
• systemisk inflammatorisk aktivitet ved baseline
• varighet av sykdom
• tid i behandling
• motivasjon for endring
• behandlingsavslutning/behandlingsfrafall
• Fysisk status ved baseline

PROSEDYRE

To potensielle kohorter av pasienter med spiseforstyrrelser (ED) - en ungdom og en voksen - vil bli fulgt i lengderetningen for å undersøke endringer i og virkningen av kliniske faktorer, personlighetstrekk, vansker med emosjonsregulering (ER), ensomhet og biomarkører. Data vil bli samlet inn ved baseline, etterbehandling, to år etter baseline, og ved fem, 10 og 20 år. Deltakerne vil bli rekruttert fortløpende fra høsten 2024 og utover fra spiseforstyrrelsesenheten ved Uppsala avdeling for barne- og ungdomspsykiatri (ED-CAP) og spiseforstyrrelsesenheten for voksne (ED-P).

Barne- og ungdomspsykiatri (ED-CAP)

Spiseforstyrrelsesenheten ved Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling ved Uppsala universitetssykehus (CAP) behandler pasienter med AN, BN, annen spesifisert fôrings- eller spiseforstyrrelse (OSFED), og Avoidant Restrictive Food Intake Disorder (ARFID) opp til 18 år. Pasienter henvises til enheten enten av annet helsepersonell eller av dem selv og/eller deres foreldre.

Alle pasienter blir systematisk vurdert ved hjelp av en struktur implementert av svenske ED-klinikker som gir gyldige data til det nasjonale kvalitetsregisteret. Strukturen består av en vurdering av klinisk historie, diagnostisk evaluering med barne- og ungdomsversjonen av MINI International Neuropsychiatric Interview for Children and Adolescents (MINI-KID) eller Electronic Psychiatric Screening Interview for children (EPSI-C), Eating Disorder Examination. intervju (EDE-I), og klinikervurdering av symptomer og funksjon (C-GAS) og Clinical Global Impressions-skalaen (CGI). I tillegg måles vekt og høyde, og selvvurderinger med Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q), Clinical Impairment Assessment Questionnaire (CIA), og Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale Self-Assessment (MADRS-S) samles inn. .

Etter denne første vurderingen vil alle pasienter bli invitert til å delta i forskning. En forskningssykepleier vil invitere alle pasienter og utføre den første somatiske undersøkelsen samt prøvetaking av blod. Pasientene som aksepterer deltakelse vil signere informert samtykke for å bli inkludert i studien. Siden ungdommene er minst 14 år, vil deres foreldre/omsorgspersoner også bli pålagt å akseptere deltakelse og signere informert samtykke. Deltakerne vil få tilsendt spørreskjemaer digitalt.

Spiseforstyrrelsesklinikken for voksne (ED-P)

Spiseforstyrrelsesklinikken for voksne ved Psykiatrisk avdeling ved Uppsala universitetssykehus (ED-P) behandler voksne (≥ 18 år) med ED. Klinikken mottar henvisninger fra helsepersonell (hovedsakelig leger eller psykologer) fra andre deler av det regionale helsevesenet. Pasienter kan også henvise selv.

Alle pasienter gjennomgår en systematisk evaluering ved ankomst til spiseforstyrrelsesklinikken. Denne består av en klinisk anamnese og et strukturert diagnostisk intervju; enten MINI for DSM-5 eller Structured Clinical Interview for DSM-5 Axis I Disorders - Clinical Version (SCID-I CV). Pasienter gjennomgår også Eating Disorder Examination-intervjuet (EDE-I) og fullfører selvrapporteringsinstrumentene Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q), Clinical Impairment Assessment Questionnaire (CIA) og Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale Self-assessment (MADRS) -S). Vekt og høyde måles.

Alle diagnostiske vurderinger ved Psykiatrisk avdeling foretas av psykologer eller leger som har fått opplæring i prosedyren. Pasienter som under utredningen får diagnosen AN, BN, BED, ARFID eller OSFED av moderat til alvorlig intensitet, eller OSFED med psykiatrisk komorbiditet, og som aksepterer behandling aksepteres for behandling ved P-ED. Pasienter som er diagnostisert med mild OSFED eller moderat OSFED uten psykiatrisk komorbiditet, henvises til primærhelsetjenesten for overvåking eller behandling.

Etter denne første vurderingen vil alle pasienter bli invitert til å delta i forskning. En oppnevnt person vil invitere alle pasienter. Dersom pasienten aksepterer deltakelse, vil de signere et informert samtykkeskjema. Deltakerne vil få tilsendt spørreskjemaer digitalt.

Alle aldre: Både ED-CAP og ED-P Deltakerne vil bli spurt om innsamling av biomarkører gjennom Uppsala psykiatriske pasientprøver (UPP) (etikkgodkjenning Dnr 2012/081), som er en infrastruktur for innsamling av biologisk materiale ved avdelingen i psykiatri ved Uppsala universitetssykehus. Alle pasienter vil bli invitert til å delta i UPP, og inflammatoriske markører vil bli analysert i henhold til informert samtykke for UPP. Inflammatoriske markører vil bli analysert fra venøse blodprøver tatt fra deltakere før behandling, umiddelbart etter behandling eller frafall, og ved toårs oppfølging.

Ved baseline vil følgende data samles inn: Diagnoser, fysisk undersøkelse (BMI, puls, blodtrykk), demografiske egenskaper, kliniske egenskaper, personlighetstrekk, psykologiske risikofaktorer (f.eks. ER-vansker, inkludert ensomhet) og biomarkører (inkludert markører) av betennelse). Samme prosedyre vil gjentas igjen etter to år. Noen få spørreskjemaer vil bli delt ut ved behandlingsavslutning eller frafall.

Etter fem, 10 og 20 år vil pasientene følges opp gjennom National Helath-registre og med spørreskjemaer. Veiing vil bli utført ukentlig under behandlingen og ved oppfølging to år senere. Spørreskjemaer vil til enhver tid bli distribuert digitalt. Prosesstiltak, som type mottatt behandling, antall behandlingssesjoner, om pasienten sluttet eller fullført behandling, vil bli overvåket. Ved oppfølging vil deltakerne bli bedt om å svare på et sett med spørsmål angående for eksempel levekår, i tillegg til spørreskjemaene som er vurdert ved baseline.

KVALITETSSIKRINGSPLAN

Intervjuere vil bli opplært og kvalitetssikret ved å beregne inter-rater-avtale. For egenvurdering er veletablerte psykometrisk evaluerte instrumenter valgt. Det er spesielt vurdert å velge instrumenter som passer både for ungdom og voksne.

VURDERING AV PRØVESTØRRELSE

Prøvestørrelsesberegninger ble utført for å sikre tilstrekkelig kraft for de foreslåtte analysene. Med en Cohens-effektstørrelse på d = 0,2, vil det kreves 199 deltakere i hver gruppe, gitt en alfa på 0,05 og en potens på 0,8. Frafall over tid forventes, som øker etter hvert som tiden går, og estimerer et frafall på 50 % innen den endelige fysiske oppfølgingen. Derfor må i underkant av 400 deltakere inkluderes i hver gruppe for å ha tilstrekkelig med data til siste oppfølging.

DATAANALYSER

En rekke statistiske teknikker vil bli brukt for å adressere hypotesene og forskningsmålene, med tanke på longitudinell design, sammenligninger mellom ungdoms- og voksenkohortene og mangfoldet av utfallsvariabler:

Beskrivende analyser - Beskrivende statistikk (middelverdier, standardavvik, proporsjoner) vil oppsummere demografiske, kliniske, psykologiske og biologiske variabler ved baseline og oppfølging. Korrelasjonsanalyser vil utforske sammenhenger mellom prediktorer og primære og sekundære utfall.

Sammenligninger mellom undergrupper

• Klyngeanalyser vil bli utført for å identifisere undergrupper av deltakere med ulike profiler av personlighetstrekk. Disse klyngene vil bli sammenlignet med hensyn til prediktorer, mediatorer/moderatorer, sekundære utfall og primære utfall.
• Sammenligninger mellom grupper vil også bli utført ved bruk av t-tester, ANOVA eller ikke-parametriske alternativer (f.eks. Mann-Whitney U-tester) med hensyn til prediktorer og utfall.

Longitudinelle regresjonsanalyser

• Lineære Mixed-Effects Models (LMM): Disse vil evaluere endringer i kontinuerlige utfall over tid.
• Generaliserte estimeringslikninger (GEE): Disse modellene vil analysere kategoriske utfall, og ta hensyn til gjentatte mål og korrelasjoner innenfor emnet.
• Logistisk regresjon: Logistiske modeller vil forutsi binære utfall ved oppfølging.

Medierings- og moderasjonsanalyser

• Mediasjonsanalyse: medieringsmodeller vil vurdere hvordan variabler medierer forholdet mellom prediktorer og primære og sekundære utfall.
• Moderasjonsanalyse: Moderasjonsmodeller vil utforske hvordan variabler påvirker forholdet mellom prediktorer og primære og sekundære utfall.

Overlevelsesanalyse

- Cox proporsjonale faremodeller vil bli brukt til å analysere data fra tid til hendelse, for eksempel tid til frafall og tilbakefall.

Analyser av inflammatoriske biomarkører

- Nivåer av inflammatoriske markører i ED-prøvene vil bli sammenlignet med prøver fra individer med andre psykiatriske lidelser, samt med friske kontroller. Siden blodprøver vil bli tatt ved gjentatte ganger i løpet av studieperioden, vil sammenligning av nivåer av inflammatoriske markører under sykdomsforløp være mulig.

Manglende data vil bli adressert som instruert for hvert instrument, ur ved å bruke multiple imputering eller blandede modeller tilnærminger.

Undergruppeanalyser

- Det vil bli utført separate analyser for ungdoms- og voksenkohorter for å undersøke potensielle forskjeller i prediktorer og utfall.

Alle statistiske analyser vil bli utført ved hjelp av passende programvare (R, SPSS), og sensitivitetsanalyser vil bli utført for å vurdere robustheten til funnene.