Uno studio longitudinale sui disturbi alimentari gravi e persistenti (Long-SEED)

BACKGROUND, OBIETTIVI E IPOTESI

I disturbi alimentari (DE) sono condizioni psichiatriche caratterizzate dalla perdita di controllo sull’assunzione di cibo. La prevalenza dell’anoressia nervosa (AN) è stimata intorno all’1-2%, mentre la bulimia nervosa (BN) colpisce il 2-3% della popolazione. Gli ED compromettono significativamente il funzionamento, hanno gravi conseguenze sulla salute e sono associati ad alti tassi di mortalità. Circa il 20% dei pazienti con AN e il 10% di quelli con BN sviluppano una malattia di lunga durata, spesso definita disturbo alimentare grave e duraturo (SEED). Sebbene non vi sia consenso scientifico sulla definizione di SEED, spesso viene definita come una durata della malattia che dura sette anni o più. La ricerca suggerisce che i fattori che mantengono gli ED possono differire da quelli che li innescano.

Le cause alla base degli ED rimangono in gran parte sconosciute, sebbene le loro origini siano considerate multifattoriali. Le comorbidità psichiatriche sono altamente prevalenti nei DE, influenzandone significativamente il decorso e gli esiti. I disturbi di personalità (PD) sono associati a risultati terapeutici più scarsi per gli ED, ma gli studi longitudinali che esaminano la traiettoria dei disturbi di personalità negli ED sono limitati e i risultati sono incoerenti.

La regolazione emotiva disfunzionale (ER) è stata identificata come un fattore di rischio psicologico transdiagnostico per molti disturbi psichiatrici, compresi i DE. Le difficoltà ER possono manifestarsi come sottocontrollo, caratterizzato da tratti della personalità come impulsività e insufficiente autocontrollo, o ipercontrollo, caratterizzato da inibizione emotiva ed eccessivo autocontrollo e inflessibilità cognitiva. Alcuni modelli propongono che il sottocontrollo sia fondamentale per la BN, mentre l’eccesso di controllo sia una caratteristica fondamentale dell’AN. Tuttavia, il decorso e la stabilità dell’ER negli ED rimangono poco compresi a causa della mancanza di studi longitudinali.

Un altro fattore poco studiato negli ED è la solitudine, che comprende l’isolamento sociale percepito e la mancanza di connessione. La solitudine è stata collegata a strategie ER, come l’eccessivo autocontrollo e l’evitamento emotivo, che in gioventù possono contribuire all’isolamento sociale, alla ridotta soddisfazione della vita e a un rischio maggiore di soffrire di problemi di salute mentale. Il ruolo della solitudine in SEED, tuttavia, non è ben compreso.

Inoltre, la ricerca sugli ED ha proposto che i fattori biologici, inclusa la disregolazione del sistema immunitario, svolgano un ruolo nello sviluppo e nel mantenimento degli ED. Gli studi indicano uno stato pro-infiammatorio nell'AN, anche se non è chiaro se si tratti di un marcatore di stato o di tratto. Il ruolo dell’infiammazione nella BN è ancora meno compreso e gli studi presentano risultati contrastanti. Alcune prove suggeriscono un aumento del rischio di BN negli individui con malattie autoimmuni o infiammatorie, evidenziando la necessità di ulteriori indagini sui marcatori infiammatori nel corso della malattia.

In sintesi, fattori clinici quali comorbilità psichiatrica e disturbi di personalità; fattori psicologici tra cui caratteristiche della personalità, regolazione emotiva disfunzionale, ipercontrollo/sottocontrollo, inflessibilità cognitiva, solitudine e sintomi di grave disturbo alimentare (DE); e fattori biologici come la disregolazione del sistema immunitario possono tutti svolgere un ruolo nello sviluppo, nel mantenimento e nella ricaduta degli ED. Tuttavia, la ricerca in questo campo è scarsa.

Lo scopo di questo progetto è quello di aumentare la nostra conoscenza sui fattori di rischio per un decorso grave nella disfunzione erettile. La nostra domanda di ricerca generale è: quali sono i principali fattori di rischio clinici, psicologici e biologici di un decorso grave e duraturo di un disturbo alimentare?

Si ipotizza che un decorso cronico della disfunzione erettile sia correlato a sintomi gravi di disfunzione erettile, tratti di personalità legati a controllo eccessivo e sottocontrollo disadattivo, difficoltà di regolazione delle emozioni (ER) e aumento dell'infiammazione sistemica.

I risultati primari sono

• diagnosi di disturbo alimentare al follow-up
• gravità dei sintomi del disturbo alimentare

I risultati secondari sono

• compromissione psicosociale
• qualità della vita
• solitudine al follow-up
• comorbilità al follow-up
• attività infiammatoria sistemica al follow-up
• Stato fisico al follow-up

Predittori, moderatori e mediatori

• regolazione delle emozioni
• personalità
• flessibilità cognitiva
• solitudine di base
• comorbilità al basale
• attività infiammatoria sistemica al basale
• durata della malattia
• tempo in trattamento
• motivazione al cambiamento
• completamento/abbandono del trattamento
• Stato fisico al basale

PROCEDURA

Due potenziali coorti di pazienti con disturbi alimentari (DE), un adolescente e un adulto, saranno seguiti longitudinalmente per esaminare i cambiamenti e l'impatto di fattori clinici, tratti della personalità, difficoltà di regolazione delle emozioni (ER), solitudine e biomarcatori. I dati verranno raccolti al basale, dopo il trattamento, due anni dopo il basale e a cinque, 10 e 20 anni. I partecipanti saranno reclutati consecutivamente dall'autunno 2024 in poi dall'Unità per i disturbi alimentari del Dipartimento di Psichiatria infantile e dell'adolescenza di Uppsala (ED-CAP) e dall'Unità per i disturbi alimentari per adulti (ED-P).

Psichiatria infantile e dell'adolescenza (ED-CAP)

L'unità dedicata ai disturbi alimentari presso il Dipartimento di Psichiatria infantile e dell'adolescenza dell'Ospedale universitario di Uppsala (CAP) tratta pazienti con AN, BN, altri disturbi specifici dell'alimentazione o dell'alimentazione (OSFED) e disturbo evitante e restrittivo dell'assunzione di cibo (ARFID) fino a 18 anni. I pazienti vengono indirizzati all'unità da altri operatori sanitari o da loro stessi e/o dai loro genitori.

Tutti i pazienti vengono valutati sistematicamente utilizzando una struttura implementata dalle cliniche ED svedesi che fornisce dati validi al registro di qualità nazionale. La struttura è costituita da una valutazione della storia clinica, dalla valutazione diagnostica con il bambino e l'adolescente in versione MINI Intervista Neuropsichiatrica Internazionale per Bambini e Adolescenti (MINI-KID) o Intervista di Screening Psichiatrico Elettronico per bambini (EPSI-C), dall'Eating Disorder Examination intervista (EDE-I), valutazione clinica dei sintomi e del funzionamento (C-GAS) e scala Clinical Global Impressions (CGI). Inoltre, vengono misurati il ​​peso e l'altezza e vengono raccolte le autovalutazioni con il Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q), il Clinical Impairment Assessment Questionnaire (CIA) e la Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale Self-Assessment (MADRS-S). .

Dopo questa valutazione iniziale, tutti i pazienti saranno invitati a partecipare alla ricerca. Un infermiere ricercatore inviterà tutti i pazienti ed eseguirà l'esame somatico iniziale nonché il prelievo di sangue. I pazienti che accetteranno la partecipazione firmeranno il consenso informato per essere inclusi nello studio. Poiché i ragazzi hanno almeno 14 anni, anche i loro genitori/tutori dovranno accettare la partecipazione e firmare il consenso informato. I partecipanti riceveranno i questionari inviati loro in formato digitale.

La clinica dei disturbi alimentari per adulti (ED-P)

La clinica per i disturbi alimentari per adulti presso il Dipartimento di Psichiatria dell'Ospedale Universitario di Uppsala (ED-P) tratta gli adulti (≥ 18 anni) con disturbi alimentari. La clinica riceve segnalazioni da operatori sanitari (principalmente medici o psicologi) provenienti da altre parti del sistema sanitario regionale. I pazienti possono anche rivolgersi da soli.

Tutti i pazienti vengono sottoposti a una valutazione sistematica all'arrivo presso la clinica per i disturbi alimentari. Questa consiste in una storia clinica e in un colloquio diagnostico strutturato; la MINI per il DSM-5 o l'intervista clinica strutturata per i disturbi di Asse I del DSM-5 - Versione clinica (SCID-I CV). I pazienti si sottopongono inoltre all'intervista per l'esame del disturbo alimentare (EDE-I) e completano gli strumenti di autovalutazione Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q), Clinical Impairment Assessment Questionnaire (CIA) e Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale Self-assessment (MADRS) -S). Vengono misurati peso e altezza.

Tutte le valutazioni diagnostiche presso il Dipartimento di Psichiatria sono condotte da psicologi o medici che hanno ricevuto una formazione nella procedura. I pazienti a cui, durante la valutazione, viene diagnosticata AN, BN, BED, ARFID o OSFED di intensità da moderata a grave, o OSFED con comorbilità psichiatrica, e che accettano il trattamento sono accettati per il trattamento presso P-ED. I pazienti a cui viene diagnosticata un'OSFED lieve o moderata senza comorbilità psichiatrica vengono indirizzati alle cure primarie per il monitoraggio o il trattamento.

Dopo questa valutazione iniziale, tutti i pazienti saranno invitati a partecipare alla ricerca. Una persona designata inviterà tutti i pazienti. Se il paziente accetta la partecipazione, firmerà un modulo di consenso informato. I partecipanti riceveranno i questionari inviati loro in formato digitale.

Tutte le età: ai partecipanti sia ED-CAP che ED-P verrà chiesto informazioni sulla raccolta di biomarcatori attraverso campioni di pazienti psichiatrici di Uppsala (UPP) (approvazione etica Dnr 2012/081), che è un'infrastruttura per la raccolta di materiali biologici presso il Dipartimento di Psichiatria presso l'Ospedale Universitario di Uppsala. Tutti i pazienti saranno invitati a partecipare all'UPP e i marcatori infiammatori saranno analizzati in conformità con il consenso informato per l'UPP. I marcatori infiammatori verranno analizzati da campioni di sangue venoso prelevati dai partecipanti prima del trattamento, immediatamente dopo il trattamento o l'abbandono e al follow-up di due anni.

Al basale, verranno raccolti i seguenti dati: diagnosi, esame fisico (IMC, polso, pressione sanguigna), caratteristiche demografiche, caratteristiche cliniche, tratti della personalità, fattori di rischio psicologico (ad esempio, difficoltà ER, inclusa la solitudine) e biomarcatori (compresi i marcatori di infiammazione). La stessa procedura verrà ripetuta nuovamente dopo due anni. Alcuni questionari verranno distribuiti al termine del trattamento o all'abbandono.

Dopo cinque, 10 e 20 anni i pazienti verranno seguiti attraverso i registri sanitari nazionali e con questionari. La pesatura verrà eseguita settimanalmente durante il trattamento e al follow-up due anni dopo. In ogni momento, i questionari saranno distribuiti digitalmente. Verranno monitorate le misure del processo, come il tipo di trattamento ricevuto, il numero di sessioni di trattamento, se il paziente ha abbandonato o ha completato il trattamento. Al follow-up, ai partecipanti verrà chiesto di rispondere a una serie di domande riguardanti, ad esempio, le condizioni di vita, oltre ai questionari valutati al basale.

PIANO DI ASSICURAZIONE DELLA QUALITÀ

Gli intervistatori saranno formati e garantiranno la qualità calcolando l'accordo tra valutatori. Per l'autovalutazione sono stati scelti strumenti consolidati di valutazione psicometrica. Particolare attenzione è stata data alla selezione di strumenti adatti sia agli adolescenti che agli adulti.

VALUTAZIONE DELLA DIMENSIONE DEL CAMPIONE

Sono stati eseguiti calcoli sulla dimensione del campione per garantire una potenza adeguata per le analisi proposte. Con una dimensione dell'effetto Cohens di d = 0,2, saranno necessari 199 partecipanti in ciascun gruppo, dato un alfa di 0,05 e una potenza di 0,8. È previsto un abbandono nel tempo, che aumenta con il passare del tempo, stimando un abbandono del 50% al follow-up fisico finale. Pertanto, è necessario includere poco meno di 400 partecipanti in ciascun gruppo per avere dati sufficienti per l’ultimo follow-up.

ANALISI DEI DATI

Verranno impiegate una serie di tecniche statistiche per affrontare le ipotesi e gli obiettivi della ricerca, considerando il disegno longitudinale, i confronti tra le coorti di adolescenti e adulti e la diversità delle variabili di risultato:

Analisi descrittive - Le statistiche descrittive (medie, deviazioni standard, proporzioni) riassumeranno le variabili demografiche, cliniche, psicologiche e biologiche al basale e al follow-up. Le analisi di correlazione esploreranno le relazioni tra predittori e risultati primari e secondari.

Confronti tra sottogruppi

• Verranno eseguite analisi di cluster per identificare sottogruppi di partecipanti con diversi profili di tratti di personalità. Questi cluster verranno confrontati per quanto riguarda predittori, mediatori/moderatori, risultati secondari e risultati primari.
• I confronti tra gruppi saranno condotti anche utilizzando test t, ANOVA o alternative non parametriche (ad esempio, test U di Mann-Whitney) per quanto riguarda predittori e risultati.

Analisi di regressione longitudinale

• Modelli lineari a effetti misti (LMM): valuteranno i cambiamenti nei risultati continui nel tempo.
• Equazioni di stima generalizzate (GEE): questi modelli analizzeranno i risultati categoriali, tenendo conto di misure ripetute e correlazioni all'interno del soggetto.
• Regressione logistica: i modelli logistici prediranno i risultati binari al follow-up.

Analisi di mediazione e moderazione

• Analisi di mediazione: i modelli di mediazione valuteranno come le variabili mediano la relazione tra predittori e risultati primari e secondari.
• Analisi di moderazione: i modelli di moderazione esploreranno il modo in cui le variabili influenzano la relazione tra predittori e risultati primari e secondari.

Analisi di sopravvivenza

- I modelli dei rischi proporzionali di Cox verranno utilizzati per analizzare i dati relativi al tempo trascorso all'evento, come il tempo necessario per l'abbandono e la ricaduta.

Analisi dei biomarcatori infiammatori

- I livelli di marcatori infiammatori nei campioni ED verranno confrontati con campioni di individui con altri disturbi psichiatrici, nonché con controlli sani. Poiché i campioni di sangue verranno prelevati più volte durante il periodo di studio, sarà possibile confrontare i livelli di marcatori infiammatori durante il decorso della malattia.

I dati mancanti verranno affrontati come indicato per ciascuno strumento, utilizzando approcci di imputazione multipla o modelli misti.

Analisi dei sottogruppi

- Verranno condotte analisi separate per coorti di adolescenti e adulti per esaminare le potenziali differenze nei predittori e nei risultati.

Tutte le analisi statistiche verranno eseguite utilizzando un software appropriato (R, SPSS) e verranno condotte analisi di sensibilità per valutare la robustezza dei risultati.