Um estudo longitudinal de transtornos alimentares graves e duradouros (Long-SEED)

HISTÓRICO, OBJETIVOS E HIPÓTESES

Os transtornos alimentares (TAs) são condições psiquiátricas caracterizadas pela perda de controle sobre a ingestão de alimentos. A prevalência da anorexia nervosa (AN) é estimada em aproximadamente 1-2%, enquanto a bulimia nervosa (BN) afeta 2-3% da população. Os DEs prejudicam significativamente o funcionamento, têm graves consequências para a saúde e estão associados a altas taxas de mortalidade. Cerca de 20% dos pacientes com AN e 10% daqueles com BN desenvolvem uma doença de longa duração, muitas vezes referida como Transtornos Alimentares Graves e Duradouros (SEED). Embora não haja consenso científico sobre a definição de SEED, é frequentemente definido como uma duração de doença que dura sete anos ou mais. A pesquisa sugere que os fatores que mantêm os DEs podem ser diferentes daqueles que os desencadeiam.

As causas subjacentes dos DE permanecem em grande parte desconhecidas, embora as suas origens sejam consideradas multifatoriais. As comorbilidades psiquiátricas são altamente prevalentes nos SU, influenciando significativamente o seu curso e resultados. Os transtornos de personalidade (TPs) estão associados a piores resultados de tratamento para DEs, mas os estudos longitudinais que examinam a trajetória dos transtornos de personalidade em DEs são limitados e os resultados são inconsistentes.

A regulação emocional disfuncional (RE) foi identificada como um fator de risco psicológico transdiagnóstico para muitos transtornos psiquiátricos, incluindo TAs. As dificuldades de ER podem se manifestar como descontrole, caracterizado por traços de personalidade como impulsividade e autocontrole insuficiente, ou supercontrole, caracterizado por inibição emocional e autocontrole excessivo e inflexibilidade cognitiva. Alguns modelos propõem que o subcontrole é central para o BN, enquanto o supercontrole é uma característica central do AN. No entanto, o curso e a estabilidade do RE nos DEs permanecem pouco compreendidos devido à falta de estudos longitudinais.

Outro factor pouco estudado nos TA é a solidão, abrangendo o isolamento social percebido e a falta de ligação. A solidão tem sido associada a estratégias de RE, como o autocontrole excessivo e a evitação emocional, que nos jovens podem contribuir para o isolamento social, redução da satisfação com a vida e maior risco de problemas de saúde mental duradouros. O papel da solidão no SEED, entretanto, não é bem compreendido.

Além disso, a investigação sobre DEs propôs que factores biológicos, incluindo a desregulação do sistema imunitário, desempenham um papel no desenvolvimento e manutenção dos DEs. Estudos indicam um estado pró-inflamatório na AN, embora ainda não esteja claro se este é um estado ou um marcador de característica. O papel da inflamação na BN é ainda menos compreendido e os estudos apresentam resultados mistos. Algumas evidências sugerem um risco aumentado de BN em indivíduos com doenças autoimunes ou inflamatórias, destacando a necessidade de investigação adicional sobre marcadores inflamatórios ao longo da doença.

Em resumo, fatores clínicos como comorbidade psiquiátrica e transtornos de personalidade; fatores psicológicos, incluindo características de personalidade, regulação emocional disfuncional, supercontrole/subcontrole, inflexibilidade cognitiva, solidão e sintomas graves de transtorno alimentar (TA); e fatores biológicos, como a desregulação do sistema imunológico, podem desempenhar um papel no desenvolvimento, manutenção e recaída dos DEs. No entanto, as pesquisas nesta área são escassas.

O objetivo deste projeto é aumentar nosso conhecimento sobre os fatores de risco para um curso grave em DEs. Nossa questão de pesquisa abrangente é: quais são os principais fatores de risco clínicos, psicológicos e biológicos de um curso grave e duradouro de um transtorno alimentar?

A hipótese é que um curso crônico de DE está relacionado a sintomas graves de DE, traços de personalidade relacionados ao super e subcontrole desadaptativo, dificuldades com regulação emocional (RE) e aumento da inflamação sistêmica.

Os resultados primários são

• diagnóstico de transtorno alimentar no acompanhamento
• gravidade dos sintomas do transtorno alimentar

Os resultados secundários são

• comprometimento psicossocial
• qualidade de vida
• solidão no acompanhamento
• comorbidade no acompanhamento
• atividade inflamatória sistêmica no acompanhamento
• Estado físico no acompanhamento

Preditores, moderadores e mediadores

• regulação emocional
• personalidade
• flexibilidade cognitiva
• solidão no início
• comorbidade no início do estudo
• atividade inflamatória sistêmica no início do estudo
• duração da doença
• tempo de tratamento
• motivação para mudança
• conclusão do tratamento/abandono do tratamento
• Estado físico no início do estudo

PROCEDIMENTO

Duas coortes prospectivas de pacientes com transtornos alimentares (TAs) - um adolescente e um adulto - serão acompanhados longitudinalmente para examinar as mudanças e o impacto de fatores clínicos, traços de personalidade, dificuldades de regulação emocional (ER), solidão e biomarcadores. Os dados serão coletados no início do estudo, pós-tratamento, dois anos após o início do estudo e aos cinco, 10 e 20 anos. Os participantes serão recrutados consecutivamente a partir do outono de 2024 na Unidade de Transtornos Alimentares do Departamento de Psiquiatria Infantil e Adolescente de Uppsala (ED-CAP) e na unidade de transtornos alimentares para adultos (ED-P).

Psiquiatria infantil e adolescente (ED-CAP)

A unidade de transtornos alimentares do Departamento de Psiquiatria Infantil e Adolescente do Hospital Universitário de Uppsala (CAP) trata pacientes com AN, BN, Outros Transtornos Alimentares ou Alimentares Especificados (OSFED) e Transtorno de Ingestão Alimentar Restritiva Evitativa (ARFID) até 18 anos. Os pacientes são encaminhados à unidade por outros profissionais de saúde ou por eles próprios e/ou seus pais.

Todos os pacientes são avaliados sistematicamente usando uma estrutura implementada por clínicas suecas de pronto-socorro que fornece dados válidos para o registro nacional de qualidade. A estrutura consiste em avaliação da história clínica, avaliação diagnóstica com a versão criança e adolescente da MINI Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional para Crianças e Adolescentes (MINI-KID) ou Entrevista Eletrônica de Triagem Psiquiátrica para crianças (EPSI-C), o Exame de Transtorno Alimentar entrevista (EDE-I) e avaliação clínica de sintomas e funcionamento (C-GAS) e escala de Impressões Clínicas Globais (CGI). Além disso, o peso e a altura são medidos, e as autoavaliações com o Questionário de Exame de Transtorno Alimentar (EDE-Q), o Questionário de Avaliação de Imparidade Clínica (CIA) e a Autoavaliação da Escala de Avaliação de Depressão de Montgomery-Åsberg (MADRS-S) são coletadas. .

Após esta avaliação inicial, todos os pacientes serão convidados a participar da pesquisa. Uma enfermeira pesquisadora convidará todos os pacientes e realizará o exame somático inicial, bem como a coleta de sangue. Os pacientes que aceitarem a participação assinarão o consentimento informado para serem incluídos no estudo. Como os jovens têm pelo menos 14 anos de idade, os seus pais/responsáveis ​​também serão obrigados a aceitar a participação e assinar o consentimento informado. Os participantes receberão questionários enviados digitalmente.

A clínica de transtornos alimentares para adultos (ED-P)

A clínica de transtornos alimentares para adultos do Departamento de Psiquiatria do Hospital Universitário de Uppsala (ED-P) trata adultos (≥ 18 anos) com TAs. A clínica recebe encaminhamentos de profissionais de saúde (principalmente médicos ou psicólogos) de outras partes do sistema regional de saúde. Os pacientes também podem se encaminhar.

Todos os pacientes passam por uma avaliação sistemática na chegada ao ambulatório de transtornos alimentares. Consiste em uma história clínica e uma entrevista diagnóstica estruturada; o MINI para DSM-5 ou a Entrevista Clínica Estruturada para Transtornos do Eixo I do DSM-5 - Versão Clínica (SCID-I CV). Os pacientes também são submetidos à entrevista de Exame de Transtorno Alimentar (EDE-I) e preenchem os instrumentos de autorrelato Questionário de Exame de Transtorno Alimentar (EDE-Q), Questionário de Avaliação de Comprometimento Clínico (CIA) e Autoavaliação da Escala de Avaliação de Depressão de Montgomery-Åsberg (MADRS -S). Peso e altura são medidos.

Todas as avaliações diagnósticas no Departamento de Psiquiatria são realizadas por psicólogos ou médicos treinados no procedimento. Pacientes que, durante a avaliação, forem diagnosticados com AN, BN, TCAP, ARFID ou OSFED de intensidade moderada a grave, ou OSFED com comorbidade psiquiátrica, e que aceitarem tratamento, serão aceitos para tratamento no P-ED. Pacientes com diagnóstico de OSFED leve ou moderado sem comorbidade psiquiátrica são encaminhados à atenção primária para monitoramento ou tratamento.

Após esta avaliação inicial, todos os pacientes serão convidados a participar da pesquisa. Uma pessoa designada convidará todos os pacientes. Se o paciente aceitar a participação, ele assinará um termo de consentimento livre e esclarecido. Os participantes receberão questionários enviados digitalmente.

Todas as idades: Os participantes do ED-CAP e do ED-P serão questionados sobre a coleta de biomarcadores por meio de amostras de pacientes psiquiátricos de Uppsala (UPP) (aprovação ética Dnr 2012/081), que é uma infraestrutura para coleta de materiais biológicos no Departamento de Psiquiatria do Hospital Universitário de Uppsala. Todos os pacientes serão convidados a participar da UPP, e os marcadores inflamatórios serão analisados ​​de acordo com o consentimento informado para a UPP. Os marcadores inflamatórios serão analisados ​​a partir de amostras de sangue venoso coletadas dos participantes antes do tratamento, imediatamente após o tratamento ou abandono e no acompanhamento de dois anos.

No início do estudo, os seguintes dados serão coletados: diagnósticos, exame físico (IMC, pulso, pressão arterial), características demográficas, características clínicas, traços de personalidade, fatores de risco psicológico (por exemplo, dificuldades de ER, incluindo solidão) e biomarcadores (incluindo marcadores de inflamação). O mesmo procedimento será repetido novamente após dois anos. Alguns questionários serão distribuídos no término ou abandono do tratamento.

Após cinco, 10 e 20 anos, os pacientes serão acompanhados por meio de registros nacionais de saúde e com questionários. A pesagem será realizada semanalmente durante o tratamento e no acompanhamento dois anos depois. Em todos os momentos, os questionários serão distribuídos digitalmente. Serão monitoradas medidas de processo, como tipo de tratamento recebido, número de sessões de tratamento, se o paciente desistiu ou completou o tratamento. No acompanhamento, os participantes serão solicitados a responder a um conjunto de perguntas sobre, por exemplo, condições de vida, além dos questionários avaliados no início do estudo.

PLANO DE GARANTIA DE QUALIDADE

Os entrevistadores serão treinados e a qualidade garantida pelo cálculo da concordância entre avaliadores. Para a autoavaliação, foram escolhidos instrumentos bem estabelecidos, avaliados psicometricamente. Foi dada especial atenção à seleção de instrumentos adequados tanto para adolescentes como para adultos.

AVALIAÇÃO DO TAMANHO DA AMOSTRA

Cálculos de tamanho amostral foram realizados para garantir poder adequado para as análises propostas. Com um tamanho de efeito Cohens de d = 0,2, serão necessários 199 participantes em cada grupo, dado um alfa de 0,05 e um poder de 0,8. Espera-se a desistência ao longo do tempo, que aumenta com o passar do tempo, estimando-se uma desistência de 50% até o acompanhamento físico final. Portanto, pouco menos de 400 participantes precisam ser incluídos em cada grupo para se ter dados suficientes para o último acompanhamento.

ANÁLISES DE DADOS

Uma série de técnicas estatísticas serão empregadas para abordar as hipóteses e os objetivos da pesquisa, considerando o desenho longitudinal, as comparações entre as coortes de adolescentes e adultos e a diversidade de variáveis ​​de resultados:

Análises descritivas - Estatísticas descritivas (médias, desvios padrão, proporções) resumirão as variáveis ​​demográficas, clínicas, psicológicas e biológicas no início do estudo e no acompanhamento. As análises de correlação explorarão as relações entre preditores e resultados primários e secundários.

Comparações entre subgrupos

• Serão realizadas análises de cluster para identificar subgrupos de participantes com diferentes perfis de traços de personalidade. Esses clusters serão comparados em relação a preditores, mediadores/moderadores, resultados secundários e resultados primários.
• As comparações entre grupos também serão conduzidas usando testes t, ANOVA ou alternativas não paramétricas (por exemplo, testes U de Mann-Whitney) em relação a preditores e resultados.

Análises de regressão longitudinal

• Modelos Lineares de Efeitos Mistos (LMM): Avaliarão mudanças em resultados contínuos ao longo do tempo.
• Equações de Estimativa Generalizadas (GEE): Esses modelos analisarão resultados categóricos, contabilizando medidas repetidas e correlações dentro dos assuntos.
• Regressão Logística: Os modelos logísticos irão prever resultados binários no acompanhamento.

Análises de Mediação e Moderação

• Análise de Mediação: os modelos de mediação avaliarão como as variáveis ​​medeiam a relação entre os preditores e os resultados primários e secundários.
• Análise de Moderação: Os modelos de moderação explorarão como as variáveis ​​influenciam a relação entre preditores e resultados primários e secundários.

Análise de Sobrevivência

- Modelos de riscos proporcionais de Cox serão usados ​​para analisar dados de tempo até o evento, como tempo até abandono e recaída.

Análises de biomarcadores inflamatórios

- Os níveis de marcadores inflamatórios nas amostras de DE serão comparados com amostras de indivíduos com outros transtornos psiquiátricos, bem como com controles saudáveis. Como as amostras de sangue serão coletadas repetidas vezes durante o período do estudo, será possível a comparação dos níveis de marcadores inflamatórios durante o curso da doença.

Os dados faltantes serão abordados conforme as instruções para cada instrumento, usando imputação múltipla ou abordagens de modelos mistos.

Análises de Subgrupo

- Análises separadas serão conduzidas para coortes de adolescentes e adultos para examinar diferenças potenciais em preditores e resultados.

Todas as análises estatísticas serão realizadas utilizando software apropriado (R, SPSS), e análises de sensibilidade serão realizadas para avaliar a robustez dos resultados.