En longitudinell studie av allvarliga och bestående ätstörningar (Long-SEED)

BAKGRUND, MÅL OCH HYPOTES

Ätstörningar (ED) är psykiatriska tillstånd som kännetecknas av en förlust av kontroll över födointaget. Prevalensen av anorexia nervosa (AN) uppskattas till cirka 1-2%, medan bulimia nervosa (BN) drabbar 2-3% av befolkningen. EDs försämrar avsevärt funktionen, har allvarliga hälsokonsekvenser och är förknippade med hög dödlighet. Omkring 20 % av patienterna med AN och 10 % av de med BN utvecklar en långvarig sjukdom, ofta kallad Severe and Enduring Eating Disorders (SEED). Även om det inte finns någon vetenskaplig konsensus om definitionen av SEED, definieras det ofta som en varaktighet av sjukdom som varar i sju år eller mer. Forskning tyder på att faktorer som upprätthåller EDs kan skilja sig från de som utlöser dem.

De bakomliggande orsakerna till ED är fortfarande i stort sett okända, även om deras ursprung anses multifaktoriellt. Psykiatriska komorbiditeter är mycket vanliga i ED, vilket avsevärt påverkar deras förlopp och resultat. Personlighetsstörningar (PD) är förknippade med sämre behandlingsresultat för ED: er, men longitudinella studier som undersöker banan för PD: er i ED: er är begränsade och resultaten är inkonsekventa.

Dysfunktionell känsloreglering (ER) har identifierats som en transdiagnostisk psykologisk riskfaktor för många psykiatriska störningar, inklusive ED. ER-svårigheter kan visa sig som underkontroll, kännetecknad av personlighetsdrag som impulsivitet och otillräcklig självkontroll, eller överkontroll, kännetecknad av känslomässig hämning och överdriven självkontroll och kognitiv inflexibilitet. Vissa modeller föreslår att underkontroll är centralt för BN, medan överkontroll är kärnan i AN. Emellertid är förloppet och stabiliteten av ER i ED fortfarande dåligt förstådd på grund av brist på longitudinella studier.

En annan understuderad faktor i ED är ensamhet, som omfattar upplevd social isolering och brist på anknytning. Ensamhet har kopplats till akuta strategier, såsom överdriven självkontroll och känslomässigt undvikande, vilket hos ungdomar kan bidra till social isolering, minskad tillfredsställelse med livet och en högre risk att uthärda psykiska problem. Ensamhetens roll i SEED är dock inte väl förstådd.

Vidare har forskning om ED: er föreslagit att biologiska faktorer, inklusive dysreglering av immunsystemet, spelar en roll i utvecklingen och underhållet av ED: er. Studier indikerar ett pro-inflammatoriskt tillstånd i AN, även om det fortfarande är oklart om detta är en tillstånds- eller egenskapsmarkör. Inflammationens roll i BN är ännu mindre förstådd, och studier presenterar blandade resultat. Vissa bevis tyder på en ökad risk för BN hos individer med autoimmuna eller inflammatoriska sjukdomar, vilket visar på behovet av ytterligare utredning av inflammatoriska markörer under sjukdomsförloppet.

Sammanfattningsvis, kliniska faktorer som psykiatrisk samsjuklighet och personlighetsstörningar; psykologiska faktorer inklusive personlighetsegenskaper, dysfunktionell känsloreglering, överkontroll/underkontroll, kognitiv inflexibilitet, ensamhet och symtom på allvarliga ätstörningar (ED); och biologiska faktorer såsom dysreglering av immunsystemet kan alla spela en roll vid utveckling, underhåll och återfall av ED. Forskning på detta område är dock knapphändig.

Syftet med detta projekt är att öka vår kunskap om riskfaktorer för ett allvarligt förlopp i ED. Vår övergripande forskningsfråga är: Vilka är de viktigaste kliniska, psykologiska och biologiska riskfaktorerna för ett allvarligt och bestående förlopp av en ätstörning?

Det antas att ett kroniskt förlopp av ED är relaterat till svåra ED-symtom, personlighetsdrag relaterade till maladaptiv över- och underkontroll, svårigheter med känsloreglering (ER) och ökad systemisk inflammation.

Primära resultat är

• ätstörningsdiagnos vid uppföljning
• svårighetsgraden av symtom på ätstörningar

Sekundära resultat är

• psykosocial funktionsnedsättning
• livskvalitet
• ensamhet vid uppföljning
• komorbiditet vid uppföljning
• systemisk inflammatorisk aktivitet vid uppföljning
• Fysisk status vid uppföljning

Prediktorer, moderatorer och medlare

• känsloreglering
• personlighet
• kognitiv flexibilitet
• ensamhet vid baslinjen
• komorbiditet vid baslinjen
• systemisk inflammatorisk aktivitet vid baslinjen
• sjukdomens varaktighet
• tid i behandling
• motivation till förändring
• behandlingsavslut/behandlingsbortfall
• Fysisk status vid baslinjen

FÖRFARANDE

Två potentiella kohorter av patienter med ätstörningar (ED) - en tonåring och en vuxen - kommer att följas longitudinellt för att undersöka förändringar i och påverkan av kliniska faktorer, personlighetsdrag, svårigheter med emotionreglering (ER), ensamhet och biomarkörer. Data kommer att samlas in vid baslinjen, efter behandling, två år efter baslinjen och vid fem, 10 och 20 år. Deltagarna rekryteras löpande från hösten 2024 och framåt från Ätstörningsenheten vid Barn- och ungdomspsykiatrin i Uppsala (ED-CAP) och ätstörningsenheten för vuxna (ED-P).

Barn- och ungdomspsykiatri (ED-CAP)

Ätstörningsenheten vid Barn- och ungdomspsykiatriska avdelningen vid Akademiska sjukhuset i Uppsala (CAP) behandlar patienter med AN, BN, Other Specified Feeding or Eating Disorder (OSFED), och Avoidant Restrictive Food Intake Disorder (ARFID) upp till 18 år. Patienter remitteras till enheten antingen av annan vårdpersonal eller av dem själva och/eller deras föräldrar.

Alla patienter bedöms systematiskt med hjälp av en struktur implementerad av svenska akutmottagningar som ger giltig data till det nationella kvalitetsregistret. Strukturen består av en bedömning av klinisk historia, diagnostisk utvärdering med barn- och ungdomsversionen av MINI International Neuropsychiatric Interview for Children and Adolescents (MINI-KID) eller Electronic Psychiatric Screening Interview for children (EPSI-C), Eating Disorder Examination intervju (EDE-I), och klinikerbedömning av symtom och funktion (C-GAS) och Clinical Global Impressions-skalan (CGI). Dessutom mäts vikt och längd, och självvärderingar med Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q), Clinical Impairment Assessment Questionnaire (CIA) och Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale Self-Assessment (MADRS-S) samlas in .

Efter denna första bedömning kommer alla patienter att bjudas in att delta i forskning. En forskningssköterska kommer att bjuda in alla patienter och utföra den första somatiska undersökningen samt provtagning av blod. De patienter som accepterar deltagande kommer att underteckna informerat samtycke för att inkluderas i studien. Eftersom ungdomarna är minst 14 år gamla kommer även deras föräldrar/vårdgivare att vara skyldiga att acceptera deltagande och underteckna informerat samtycke. Deltagarna kommer att få frågeformulär skickade till sig digitalt.

Ätstörningskliniken för vuxna (ED-P)

Ätstörningsmottagningen för vuxna vid Psykiatriavdelningen vid Akademiska sjukhuset i Uppsala (ED-P) behandlar vuxna (≥ 18 år) med ED. Kliniken tar emot remisser från vårdpersonal (främst läkare eller psykologer) från andra delar av den regionala sjukvården. Patienter kan också remittera själva.

Alla patienter genomgår en systematisk utvärdering vid ankomst till ätstörningsmottagningen. Denna består av en klinisk historia och en strukturerad diagnostisk intervju; antingen MINI för DSM-5 eller den strukturerade kliniska intervjun för DSM-5 Axis I Disorders - Clinical Version (SCID-I CV). Patienterna genomgår också Eating Disorder Examination Intervju (EDE-I) och fyller i självrapporteringsinstrumenten Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q), Clinical Impairment Assessment Questionnaire (CIA) och Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale Self-assessment (MADRS) -S). Vikt och höjd mäts.

Alla diagnostiska bedömningar vid Psykiatriavdelningen görs av psykologer eller läkare som fått utbildning i ingreppet. Patienter som under bedömningen får diagnosen AN, BN, BED, ARFID eller OSFED av måttlig till svår intensitet, eller OSFED med psykiatrisk komorbiditet, och som accepterar behandling accepteras för behandling på P-ED. Patienter som får diagnosen mild OSFED eller måttlig OSFED utan psykiatrisk komorbiditet remitteras till primärvården för övervakning eller behandling.

Efter denna första bedömning kommer alla patienter att bjudas in att delta i forskning. En utsedd person kommer att bjuda in alla patienter. Om patienten accepterar deltagande kommer de att underteckna ett informerat samtycke. Deltagarna kommer att få frågeformulär skickade till sig digitalt.

Alla åldrar: Både ED-CAP och ED-P Deltagare kommer att tillfrågas om insamling av biomarkörer genom Uppsala Psykiatriska Patientprover (UPP) (etikgodkännande Dnr 2012/081), som är en infrastruktur för insamling av biologiskt material vid institutionen i psykiatri vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Alla patienter kommer att bjudas in att delta i UPP, och inflammatoriska markörer kommer att analyseras i enlighet med det informerade samtycket för UPP. Inflammatoriska markörer kommer att analyseras från venösa blodprover som tagits från deltagare före behandling, omedelbart efter behandling eller avhopp och vid tvåårsuppföljningen.

Vid baslinjen kommer följande data att samlas in: Diagnoser, fysisk undersökning (BMI, puls, blodtryck), demografiska egenskaper, kliniska egenskaper, personlighetsdrag, psykologiska riskfaktorer (t.ex. ER-svårigheter, inklusive ensamhet) och biomarkörer (inklusive markörer) av inflammation). Samma procedur kommer att upprepas igen efter två år. Ett fåtal enkäter kommer att delas ut vid behandlingsavslut eller vid bortfall.

Efter fem, 10 och 20 år kommer patienter att följas upp genom Nationella Helath-register och med frågeformulär. Vägning kommer att utföras varje vecka under behandlingen och vid uppföljningen två år senare. Vid alla tidpunkter kommer frågeformulär att distribueras digitalt. Processmått, såsom typ av mottagen behandling, antal behandlingstillfällen, om patienten hoppade av eller avslutade behandlingen kommer att följas upp. Vid uppföljning kommer deltagarna att ombes svara på en uppsättning frågor om till exempel levnadsvillkor, utöver de frågeformulär som bedömts vid baslinjen.

KVALITETSSÄKRINGSPLAN

Intervjuare kommer att utbildas och kvalitetssäkras genom att beräkna interbedömaravtal. För självbedömning har väletablerade psykometriskt utvärderade instrument valts. Särskild hänsyn har tagits till att välja instrument som lämpar sig för både ungdomar och vuxna.

BEDÖMNING AV PROVSTORLEK

Provstorleksberäkningar utfördes för att säkerställa tillräcklig effekt för de föreslagna analyserna. Med en Cohens-effektstorlek på d = 0,2 kommer det att krävas 199 deltagare i varje grupp, givet en alfa på 0,05 och en potens av 0,8. Bortfallet över tiden förväntas, vilket ökar ju längre tiden går, vilket uppskattar ett bortfall på 50 % vid den slutliga fysiska uppföljningen. Därför behöver knappt 400 deltagare ingå i varje grupp för att ha tillräckligt med underlag för den sista uppföljningen.

DATAANALYSER

En rad statistiska tekniker kommer att användas för att ta itu med hypoteserna och forskningsmålen, med hänsyn till den longitudinella designen, jämförelser mellan ungdoms- och vuxenkohorten och mångfalden av resultatvariabler:

Beskrivande analyser - Beskrivande statistik (medelvärden, standardavvikelser, proportioner) kommer att sammanfatta demografiska, kliniska, psykologiska och biologiska variabler vid baslinjen och uppföljningen. Korrelationsanalyser kommer att utforska sambanden mellan prediktorer och primära och sekundära utfall.

Jämförelser mellan undergrupper

• Klusteranalyser kommer att utföras för att identifiera undergrupper av deltagare med olika profiler av personlighetsdrag. Dessa kluster kommer att jämföras med avseende på prediktorer, mediatorer/moderatorer, sekundära utfall och primära utfall.
• Jämförelser mellan grupper kommer också att utföras med hjälp av t-tester, ANOVA eller icke-parametriska alternativ (t.ex. Mann-Whitney U-tester) med avseende på prediktorer och utfall.

Longitudinella regressionsanalyser

• Linear Mixed-Effects Models (LMM): Dessa kommer att utvärdera förändringar i kontinuerliga resultat över tiden.
• Generalized Estimating Equations (GEE): Dessa modeller kommer att analysera kategoriska utfall, ta hänsyn till upprepade mätningar och korrelationer inom ämnet.
• Logistisk regression: Logistiska modeller kommer att förutsäga binära utfall vid uppföljning.

Medlings- och modereringsanalyser

• Mediationsanalys: medlingsmodeller kommer att bedöma hur variabler medierar sambandet mellan prediktorer och primära och sekundära utfall.
• Modereringsanalys: Modereringsmodeller kommer att utforska hur variabler påverkar förhållandet mellan prediktorer och primära och sekundära utfall.

Överlevnadsanalys

- Cox proportional hazards-modeller kommer att användas för att analysera data från tid till händelse, såsom tid till avhopp och återfall.

Analyser av inflammatoriska biomarkörer

- Nivåer av inflammatoriska markörer i ED-proverna kommer att jämföras med prover från individer med andra psykiatriska störningar, samt med friska kontroller. Eftersom blodprov kommer att tas vid upprepade tillfällen under studieperioden, kommer jämförelse av nivåer av inflammatoriska markörer under sjukdomsförloppet att vara möjlig.

Saknade data kommer att åtgärdas enligt instruktionerna för varje instrument, ur genom att använda flera imputerings- eller blandade modeller.

Undergruppsanalyser

- Separata analyser kommer att genomföras för ungdoms- och vuxenkohorter för att undersöka potentiella skillnader i prediktorer och resultat.

Alla statistiska analyser kommer att utföras med hjälp av lämplig programvara (R, SPSS), och känslighetsanalyser kommer att utföras för att bedöma resultatens robusthet.