Un estudio longitudinal de trastornos alimentarios graves y duraderos (Long-SEED)

ANTECEDENTES, OBJETIVOS E HIPÓTESIS

Los trastornos alimentarios (DE) son afecciones psiquiátricas caracterizadas por una pérdida de control sobre la ingesta de alimentos. La prevalencia de anorexia nerviosa (AN) se estima en aproximadamente un 1-2%, mientras que la bulimia nerviosa (BN) afecta a un 2-3% de la población. Los TCA perjudican significativamente el funcionamiento, tienen graves consecuencias para la salud y están asociados con altas tasas de mortalidad. Alrededor del 20% de los pacientes con AN y el 10% de los que tienen BN desarrollan una enfermedad duradera, a menudo denominada trastorno alimentario grave y duradero (SEED). Si bien no existe un consenso científico sobre la definición de SEED, con frecuencia se define como una duración de una enfermedad que dura siete años o más. Las investigaciones sugieren que los factores que mantienen los TCA pueden diferir de aquellos que los desencadenan.

Las causas subyacentes de los TCA siguen siendo en gran medida desconocidas, aunque sus orígenes se consideran multifactoriales. Las comorbilidades psiquiátricas son muy prevalentes en los servicios de urgencias, lo que influye significativamente en su curso y resultados. Los trastornos de la personalidad (TP) se asocian con peores resultados del tratamiento para los TCA, pero los estudios longitudinales que examinan la trayectoria de los TP en los TCA son limitados y los hallazgos son inconsistentes.

La regulación emocional disfuncional (RE) se ha identificado como un factor de riesgo psicológico transdiagnóstico para muchos trastornos psiquiátricos, incluidos los TCA. Las dificultades de ER pueden manifestarse como falta de control, caracterizada por rasgos de personalidad como impulsividad y autocontrol insuficiente, o exceso de control, caracterizado por inhibición emocional y autocontrol excesivo e inflexibilidad cognitiva. Algunos modelos proponen que el subcontrol es fundamental para la BN, mientras que el exceso de control son características centrales de la AN. Sin embargo, el curso y la estabilidad de la RE en los SU siguen siendo poco conocidos debido a la falta de estudios longitudinales.

Otro factor poco estudiado en los TCA es la soledad, que abarca el aislamiento social percibido y la falta de conexión. La soledad se ha relacionado con estrategias de emergencia, como el autocontrol excesivo y la evitación emocional, que en la juventud pueden contribuir al aislamiento social, la reducción de la satisfacción con la vida y un mayor riesgo de sufrir problemas de salud mental duraderos. Sin embargo, no se comprende bien el papel de la soledad en SEED.

Además, la investigación sobre los DE ha propuesto que los factores biológicos, incluida la desregulación del sistema inmunológico, desempeñan un papel en el desarrollo y mantenimiento de los DE. Los estudios indican un estado proinflamatorio en la AN, aunque aún no está claro si se trata de un marcador de estado o de rasgo. El papel de la inflamación en la BN se comprende aún menos y los estudios presentan resultados contradictorios. Alguna evidencia sugiere un mayor riesgo de BN en personas con enfermedades autoinmunes o inflamatorias, lo que destaca la necesidad de realizar más investigaciones sobre los marcadores inflamatorios a lo largo del curso de la enfermedad.

En resumen, factores clínicos como la comorbilidad psiquiátrica y los trastornos de personalidad; factores psicológicos que incluyen características de personalidad, regulación emocional disfuncional, control excesivo o insuficiente, inflexibilidad cognitiva, soledad y síntomas graves de trastorno alimentario (DE); y los factores biológicos, como la desregulación del sistema inmunológico, pueden desempeñar un papel en el desarrollo, el mantenimiento y la recaída de los TCA. Sin embargo, la investigación en este campo es escasa.

Este proyecto tiene como objetivo aumentar nuestro conocimiento sobre los factores de riesgo de un curso grave en los TCA. Nuestra pregunta general de investigación es: ¿Cuáles son los factores de riesgo clínicos, psicológicos y biológicos clave de un curso grave y duradero de un trastorno alimentario?

Se plantea la hipótesis de que un curso crónico de la DE está relacionado con síntomas graves de DE, rasgos de personalidad relacionados con un control excesivo o insuficiente desadaptativo, dificultades con la regulación de las emociones (RE) y un aumento de la inflamación sistémica.

Los resultados primarios son

• diagnóstico de trastorno alimentario en el seguimiento
• gravedad de los síntomas del trastorno alimentario

Los resultados secundarios son

• deterioro psicosocial
• calidad de vida
• soledad en el seguimiento
• comorbilidad en el seguimiento
• actividad inflamatoria sistémica en el seguimiento
• Estado físico en el seguimiento.

Predictores, moderadores y mediadores

• regulación de las emociones
• personalidad
• flexibilidad cognitiva
• soledad al inicio
• comorbilidad al inicio del estudio
• actividad inflamatoria sistémica al inicio del estudio
• duración de la enfermedad
• tiempo en tratamiento
• motivación para el cambio
• finalización del tratamiento/abandono del tratamiento
• Estado físico al inicio

PROCEDIMIENTO

Se realizará un seguimiento longitudinal de dos cohortes prospectivas de pacientes con trastornos alimentarios (DE), un adolescente y un adulto, para examinar los cambios y el impacto de los factores clínicos, los rasgos de personalidad, las dificultades de regulación de las emociones (ER), la soledad y los biomarcadores. Los datos se recopilarán al inicio, después del tratamiento, dos años después del inicio y a los cinco, 10 y 20 años. Los participantes serán reclutados consecutivamente a partir del otoño de 2024 en adelante de la Unidad de Trastornos Alimentarios del Departamento de Psiquiatría Infantil y Adolescente de Uppsala (ED-CAP) y la unidad de trastornos alimentarios para adultos (ED-P).

Psiquiatría infantil y adolescente (ED-CAP)

La unidad de trastornos alimentarios del Departamento de Psiquiatría Infantil y Adolescente del Hospital Universitario de Uppsala (CAP) trata a pacientes con AN, BN, otros trastornos alimentarios o de la alimentación específicos (OSFED) y trastorno de ingesta restrictiva de alimentos por evitación (ARFID) de hasta 18 años. Los pacientes son derivados a la unidad bien por otros profesionales sanitarios o bien por ellos mismos y/o sus padres.

Todos los pacientes son evaluados sistemáticamente utilizando una estructura implementada por las clínicas de urgencias suecas que proporciona datos válidos al registro nacional de calidad. La estructura consta de una valoración de la historia clínica, evaluación diagnóstica con la versión infantil y adolescente de la MINI Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional para Niños y Adolescentes (MINI-KID) o Entrevista Electrónica de Detección Psiquiátrica para niños (EPSI-C), el Examen de Trastornos de la Alimentación entrevista (EDE-I), y calificación clínica de los síntomas y el funcionamiento (C-GAS) y la escala de Impresiones Clínicas Globales (CGI). Además, se miden el peso y la altura, y se recopilan autoevaluaciones con el Cuestionario de examen de trastornos alimentarios (EDE-Q), el Cuestionario de evaluación del deterioro clínico (CIA) y la Escala de autoevaluación de la depresión de Montgomery-Åsberg (MADRS-S). .

Después de esta evaluación inicial, se invitará a todos los pacientes a participar en la investigación. Una enfermera investigadora invitará a todos los pacientes y realizará el examen somático inicial, así como una muestra de sangre. Los pacientes que acepten participar firmarán el consentimiento informado para ser incluidos en el estudio. Dado que los jóvenes tienen al menos 14 años, sus padres/cuidadores también deberán aceptar la participación y firmar el consentimiento informado. Los participantes recibirán cuestionarios enviados digitalmente.

La clínica de trastornos alimentarios para adultos (ED-P)

La clínica de trastornos alimentarios para adultos del Departamento de Psiquiatría del Hospital Universitario de Uppsala (ED-P) trata a adultos (≥ 18 años) con trastornos alimentarios. La clínica recibe referencias de profesionales sanitarios (principalmente médicos o psicólogos) de otras partes del sistema sanitario regional. Los pacientes también pueden referirse ellos mismos.

Todos los pacientes se someten a una evaluación sistemática a su llegada a la clínica de trastornos alimentarios. Este consta de una historia clínica y una entrevista diagnóstica estructurada; ya sea el MINI para el DSM-5 o la Entrevista clínica estructurada para los trastornos del eje I del DSM-5 - Versión clínica (SCID-I CV). Los pacientes también se someten a la entrevista de examen de trastornos alimentarios (EDE-I) y completan los instrumentos de autoinforme Cuestionario de examen de trastornos alimentarios (EDE-Q), Cuestionario de evaluación del deterioro clínico (CIA) y Autoevaluación de la escala de calificación de depresión de Montgomery-Åsberg (MADRS). -S). Se miden el peso y la altura.

Todas las evaluaciones diagnósticas en el Departamento de Psiquiatría son realizadas por psicólogos o médicos que han recibido capacitación en el procedimiento. Los pacientes que, durante la evaluación, sean diagnosticados con AN, BN, BED, ARFID u OSFED de intensidad moderada a grave, o OSFED con comorbilidad psiquiátrica, y que acepten tratamiento, son aceptados para recibir tratamiento en P-ED. Los pacientes a los que se les diagnostica OSFED leve o OSFED moderado sin comorbilidad psiquiátrica se derivan a atención primaria para seguimiento o tratamiento.

Después de esta evaluación inicial, se invitará a todos los pacientes a participar en la investigación. Una persona designada invitará a todos los pacientes. Si el paciente acepta participar, firmará un formulario de consentimiento informado. Los participantes recibirán cuestionarios enviados digitalmente.

Todas las edades: a los participantes de ED-CAP y ED-P se les preguntará sobre la recolección de biomarcadores a través de muestras de pacientes psiquiátricos (UPP) de Uppsala (aprobación de ética Dnr 2012/081), que es una infraestructura para la recolección de materiales biológicos en el Departamento. de Psiquiatría del Hospital Universitario de Uppsala. Se invitará a todos los pacientes a participar en UPP y se analizarán los marcadores inflamatorios de acuerdo con el consentimiento informado para UPP. Los marcadores inflamatorios se analizarán a partir de muestras de sangre venosa extraídas de los participantes antes del tratamiento, inmediatamente después del tratamiento o del abandono, y en el seguimiento de dos años.

Al inicio del estudio, se recopilarán los siguientes datos: diagnósticos, examen físico (IMC, pulso, presión arterial), características demográficas, características clínicas, rasgos de personalidad, factores de riesgo psicológicos (p. ej., dificultades en la sala de emergencias, incluida la soledad) y biomarcadores (incluidos marcadores de inflamación). El mismo procedimiento se repetirá nuevamente al cabo de dos años. Se distribuirán algunos cuestionarios al finalizar o abandonar el tratamiento.

Después de cinco, 10 y 20 años, se realizará un seguimiento de los pacientes a través de registros nacionales de salud y cuestionarios. El pesaje se realizará semanalmente durante el tratamiento y en el seguimiento dos años después. En todo momento, los cuestionarios se distribuirán digitalmente. Se monitorearán las medidas del proceso, como el tipo de tratamiento recibido, el número de sesiones de tratamiento, si el paciente abandonó o completó el tratamiento. En el seguimiento, se pedirá a los participantes que respondan una serie de preguntas sobre, por ejemplo, las condiciones de vida, además de los cuestionarios evaluados al inicio.

PLAN DE GARANTÍA DE CALIDAD

Los entrevistadores recibirán capacitación y se garantizará la calidad calculando el acuerdo entre evaluadores. Para la autoevaluación se han elegido instrumentos evaluados psicométricamente bien establecidos. Se ha prestado especial atención a la selección de instrumentos adecuados tanto para adolescentes como para adultos.

EVALUACIÓN DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA

Se realizaron cálculos del tamaño de la muestra para garantizar la potencia adecuada para los análisis propuestos. Con un tamaño del efecto de Cohen de d = 0,2, se necesitarán 199 participantes en cada grupo, dado un alfa de 0,05 y una potencia de 0,8. Se espera abandono en el tiempo, el cual aumenta a medida que pasa el tiempo, estimándose un abandono del 50% para el seguimiento físico final. Por lo tanto, es necesario incluir poco menos de 400 participantes en cada grupo para tener datos suficientes para el último seguimiento.

ANÁLISIS DE DATOS

Se empleará una variedad de técnicas estadísticas para abordar las hipótesis y los objetivos de la investigación, considerando el diseño longitudinal, las comparaciones entre las cohortes de adolescentes y adultos y la diversidad de variables de resultado:

Análisis descriptivos: las estadísticas descriptivas (medias, desviaciones estándar, proporciones) resumirán las variables demográficas, clínicas, psicológicas y biológicas al inicio y en el seguimiento. Los análisis de correlación explorarán las relaciones entre los predictores y los resultados primarios y secundarios.

Comparaciones entre subgrupos

• Se realizarán análisis de conglomerados para identificar subgrupos de participantes con diferentes perfiles de rasgos de personalidad. Estos grupos se compararán con respecto a predictores, mediadores/moderadores, resultados secundarios y resultados primarios.
• También se realizarán comparaciones entre grupos mediante pruebas t, ANOVA o alternativas no paramétricas (p. ej., pruebas U de Mann-Whitney) con respecto a predictores y resultados.

Análisis de regresión longitudinal

• Modelos lineales de efectos mixtos (LMM): evaluarán cambios en los resultados continuos a lo largo del tiempo.
• Ecuaciones de estimación generalizadas (GEE): estos modelos analizarán resultados categóricos, teniendo en cuenta medidas repetidas y correlaciones dentro del sujeto.
• Regresión logística: los modelos logísticos predecirán resultados binarios en el seguimiento.

Análisis de mediación y moderación

• Análisis de mediación: los modelos de mediación evaluarán cómo las variables median la relación entre los predictores y los resultados primarios y secundarios.
• Análisis de moderación: los modelos de moderación explorarán cómo las variables influyen en la relación entre los predictores y los resultados primarios y secundarios.

Análisis de supervivencia

- Se utilizarán modelos de riesgos proporcionales de Cox para analizar los datos del tiempo hasta el evento, como el tiempo hasta el abandono y la recaída.

Análisis de biomarcadores inflamatorios

- Los niveles de marcadores inflamatorios en las muestras del servicio de urgencias se compararán con muestras de individuos con otros trastornos psiquiátricos, así como con controles sanos. Dado que se tomarán muestras de sangre repetidas veces durante el período de estudio, será posible comparar los niveles de marcadores inflamatorios durante el curso de la enfermedad.

Los datos faltantes se abordarán según las instrucciones para cada instrumento, mediante el uso de imputación múltiple o enfoques de modelos mixtos.

Análisis de subgrupos

- Se realizarán análisis separados para cohortes de adolescentes y adultos para examinar posibles diferencias en predictores y resultados.

Todos los análisis estadísticos se realizarán utilizando el software apropiado (R, SPSS) y se realizarán análisis de sensibilidad para evaluar la solidez de los hallazgos.