Intervensjon med jevnaldermodellering

Teoretisk rammeverk Den foreslåtte studien benytter seg av Sosial Kognitiv Teori (SCT). SCT, som er mye brukt, viser den dynamiske interaksjonen mellom en persons atferd (ferdigheter, praksis og selv-effektivitet), miljømessige determinanter (sosiale normer, påvirkning på andre og tilgang i samfunnet), og personlige faktorer (kunnskap, forventninger og holdninger), og hvordan disse faktorene endrer eller påvirker hverandre. Denne studien fokuserer på personlige faktorer og individuell atferd, gitt deres betydning, inkludert deres endringsevne og litteraturbasert relevans.

I tråd med SCTs kognitive faktorer, har bevissthetskomponenten som mål å øke kunnskapen om kardiometabolsk helse og risikofaktorer, helseforventninger fra atferdsendringspraksis, og holdninger til kroppsstørrelsesoppfatning i forhold til helse.

Fysisk kompetanse omfatter elementer som motivasjon og selvtillit, fysisk kompetanse, og kunnskap og forståelse av verdien av, og ansvaret for, å delta i fysisk aktivitet for livet. Fysisk kompetanse har som mål å øke kunnskapen og forståelsen av helsefordelene ved å delta i daglig fysisk aktivitet som en integrert del av ens livsvalg. Dette er basert på atferdsfaktorene ferdigheter, praksis og selv-effektivitet i SCT.

Matkompetanse er en samling av relatert kunnskap, ferdigheter og atferd som kreves for å styrke innenfor de fem kjerneområdene; i) planlegging av mat gjennom å ta gjennomførbare beslutninger; ii) valg av kvalitetsmat; iii) mattilberedning av velsmakende og hygieniske måltider; iv) og spising av mat for å møte individuelle behov og v) evne til å skjerme informasjon fra ulike plattformer om sunn ernæring. Matkompetanse har som mål å øke kunnskap og ferdigheter for å konsumere og tilberede sunne måltider som forbedrer kardiometabolsk helse. For å oppnå matkompetanse, baserer vi det på atferdsfaktorene ferdigheter, praksis og selv-effektivitet innenfor SCT.

Studiens hovedmål er å vurdere effekten av en kompleks atferdsendringsintervensjon på sentral adipositas hos kvinner i fruktbar alder.

Sekundære mål inkluderer:

• Å vurdere kvinnenes kostholdsforandringer.
• Å vurdere kvinnenes fysiske aktivitetsforandringer.
• Å vurdere kvinnenes psykososiale utfall.
• Å identifisere teorimediatører for optimal kardiometabolsk helse.
• Å vurdere deltakernes overholdelse av intervensjonen.
• Å vurdere deltakernes tilfredshet med innholdet og like-modelleringsstrategien.
• Å vurdere leveringsnøyaktigheten av intervensjonsinnholdet av like-modellene.

Studiedesign

Studien vil være en klynge-randomisert 2-arms studie. Landsbyene er klynger av distinkte samfunnsenheter betjent av et spesifikt Village Health Team (VHT).

Utvalgsområdet (Kakoba Ward) består av 12 landsbyer, som vi vil randomisere til intervensjons- og sammenligningsgruppene i et 1:1 forhold.

Studien vil inkludere en aktiv intervensjonsfase som varer i 3 måneder (12 uker) og en oppfølgings post-intervensjonsfase som også varer i 3 måneder (12 uker), totalt 6 måneder (24 uker).

Studieområde

Studien vil bli gjennomført i Mbarara City, lokalisert i den sørvestlige regionen av Uganda.

Mbarara City ble valgt for denne studien fordi; i) 27% av kvinnene er diagnostisert med overvekt eller fedme innen regionen; ii) Atferdsintervensjonsstudier har vært konsentrert i den sentrale regionen av Uganda, noe som etterlater et gap i andre regioner som den vestlige regionen; iii) Mbarara City er blant de nyopprettede byene i Uganda, og gir dermed mulighet for høy urbaniseringsrate og matørkener; iv) Etter vår tverrsnittsstudie (studie referansenummer HS4708ES), er det avgjørende å gjennomføre en atferdsendringsintervensjon som kan optimalisere den kardiometabolske helsen til kvinnene i Mbarara City.

Rekruttering av studiedeltakere

Med støtte fra landsbyhelseteamene vil forskerne annonsere studien ved å distribuere flyers med studiedetaljer innen studieområdet. Interesserte deltakere vil bli screenet for kvalifikasjoner innen hver klynge. For å forhindre krysskontaminering:

• Kvalifiserte deltakere per klynge vil ikke bli randomisert videre.
• Klynger vil være geografisk separert for å redusere interaksjoner mellom deltakere fra forskjellige studiearmer.
• Intervensjonslevering vil bli utført på klyngenivå gjennom utpekte like-modeller som vil bli trent eksklusivt for deres tildelte studiearm og instruert om ikke å dele materiale eller informasjon med forskjellige klynge like-modeller.
• Utfallsvurderinger vil bli standardisert og utført uavhengig av intervensjonslevering for å minimere bias.

Utregning av utvalgsstørrelse

Utvalgsstørrelsen er beregnet basert på Rutterford-metodene for utvalgsstørrelsesbestemmelse i klynge-randomiserte studier. Parameterne å vurdere i utvalgsberegningen er;

• Z-verdien på 1.96 ved en type 1-feil på 5% med en styrke på 80%.
• Standardavviket på 15.58 for midjeomkretsen er basert på vår tverrsnittsstudie (funn som ennå ikke er publisert).
• Effektstørrelsen er 7.4 cm basert på middelhavskosthold for sentral fedmestudie.
• N-verdien er 15 deltakere per klynge.
• Intra-klynge korrelasjonskoeffisienten, r = 0.001, er basert på tidligere studier.

Dermed er utvalgsstørrelsen beregnet til 70 deltakere per arm. Med tanke på en 10% frafallsrate, kreves 77 deltakere. Derfor tar studien sikte på å inkludere 154 WRA i forsøket med 77 deltakere per studiearm.

Studielevering

Studien vil bli levert i 3 faser, dvs.,

1. Fase 1: Valg og trening av like-modellene som vil levere intervensjonen. Med veiledning fra landsbyhelseteamene vil forskerne velge en like-modell for hver klynge. Følgende er inklusjonskriteriene for en like-modell;

   • Kvinne
   • En balanse mellom gifte og ugifte
   • Ha minst en videregående utdanning
   • Være villig til å lede en gruppe
   • Ha sosial troverdighet og bli akseptert av gruppemedlemmene
   • Relaterbar til deltakerne angående deres reise med å optimalisere kardiometabolsk helse
   • Er for tiden praktiserende atferdsendringer angående kosthold og fysisk aktivitetspraksis.

   Like-modellene vil gå gjennom en blokk med trening, med den første sesjonen fokusert på kunnskap og ferdigheter i å fasilitere grupper og helseopplysning, sentrale kardiometabolske konsepter, måling ved bruk av et midjeomkrets målebånd, og deling av livserfaringer.

   I den andre treningsblokken vil like-modellene dele sine erfaringer, punkter for forbedring, og støttebehov.

   Det vil være forbedret trening i områdene de identifiserer som trenger mer ferdigheter og kunnskap.

2. Fase 2: Samfunnsinnvielse Denne fasen vil inkludere utvalg av deltakere i henhold til kvalifikasjonskriteriene, etterfulgt av en orienteringsøkt om intervensjonen for partnerne til gifte deltakere eller nøkkel familiemedlemmer.

   Formålet er å introdusere intervensjonen for å øke dens akseptabilitet og overholdelse.

   Målet er å forbedre sosial støtte innen deltakerens hjemmemiljø. Aktivitetene i denne fasen er;

   • Like-modellene vil dele sine erfaringer, inkludert barrierene, løsningene, og fasilitatorene for å endre sine livsstiler for optimal kardiometabolsk helse.
   • Like-modellene vil dele infografikken med nøkkelmeldinger om studien og hva som kreves fra deltakerne.

3. Fase 3: Intervensjon Deltakerintervensjon hvor både intervensjons- og sammenligningsarmens intervensjonskomponenter vil starte.

Intervensjonskomponenter

Intervensjonskomponenter vil bli levert gjennom et designet verktøykasse av like-modellene i gruppesesjoner. Intervensjonskomponentene er;

1. Bevissthet. Dette vil inkludere følgende aktiviteter;

   • Gruppediskusjonsøkt om oppfatninger av ideelle og sunne kroppsstørrelser, veiledet av kroppsbilde silhuetter.
   • En praktisk økt om midjeomkretsmåling.
   • Gruppediskusjon om risikoen for kardiometabolsk helse i forhold til midjeomkrets.
   • Gruppediskusjon for å sammenligne målingene med de tidligere diskuterte kroppsoppfatningene og kroppssilhuettene.
   • Gruppediskusjon og illustrasjon av gjennomførbare handlinger ved å utføre livsstilsfysisk aktivitetskartlegging og mat-sortering for optimal kardiometabolsk helse.
   • Like-modeller vil dele sin erfaring og reise om hva de gjør for optimal kardiometabolsk helse.

2. Fysisk kompetanse Dette inkluderer følgende aktiviteter

   • Gruppediskusjon om fysisk aktivitetskartlegging for å identifisere de forskjellige fysiske aktivitetene som livsstil og rekreasjon.
   • Gruppediskusjon for å differensiere mellom en stillesittende livsstil, moderat og kraftig fysisk aktivitet.
   • Gruppediskusjon om barrierer for å delta i fysisk aktivitet.
   • Gruppediskusjoner om fysisk aktivitet og metabolsk helse basert på globale anbefalinger.
   • Illustrasjon av rask gange som en foreslått livsstilsfysisk aktivitet.
   • Ukentlig målsetting ved bruk av et designet plukk-kort.
   • Parring av deltakere innen gruppene for sosial støtte.

3. Matkompetanse Matkompetanse vil inkludere følgende aktiviteter;

   • Måltidsplanlegging ved å legge vekt på tilgjengelighet og tilgjengelighet av frukt og grønnsaker i hjemmemiljøet, med mindre fete snacks.
   • Planlegging for enkle grønnsaksoppskrifter
   • Illustrasjoner om budsjettering for mat.
   • Gruppediskusjon om valg av de forskjellige matkildene og sunnere spising når man er borte fra hjemmet, spesielt for detaljhandelskvinner som spiser ute på restauranter.
   • Gjennomføring av praktiske måltidstilberedningssesjoner ved å bruke det som er tilgjengelig for samfunnet under sikkerhets- og hygieneprinsippene, og utforske forskjellige sunne tilberednings- og kokemetoder, som koking. Derfor vil like-modellene holde kokkedemonstrasjoner på tilberedning av grønnsaker, frukt og mat med lavere fettinnhold for å forbedre mattilberedningsferdigheter.
   • Ved bruk av tallermodellen vil vi legge vekt på sunne måltidsvalg og porsjoner. Hver deltaker vil bli oppmuntret til å bruke den for sitt hovedmåltid. Forskerne vil lage en matplakat med modelltallerkenen og typisk mat i Mbarara.
   • Gruppediskusjon om skjerming av relevant informasjon angående sunn ernæring innen miljøet ved å kartlegge informasjonskildene, de pålitelige kildene og relevansen av informasjonen med veiledning av infografiske fakta.

   Intervensjons- og oppfølgingsfaser Under den aktive fasen vil intervensjonskomponentene bli levert ukentlig i de første 12 ukene. Under post-intervensjonsperioden vil det ikke være kontakt mellom like-modellene og deltakerne i 12 uker.

   Datainnsamling og måling

   Først vil data bli samlet ved bruk av WHO STEPwise-instrumentet. Instrumentet består av tre trinn.

   Trinn 1: Data om sosiodemografiske karakteristikker og livsstil samles inn.

   • De sosiodemografiske karakteristikkene inkluderer alder, utdanningsnivå, sivilstatus, sysselsettingsstatus, barnestatus, husholdningsstørrelse, religion, etnisk bakgrunn, husholdningsutgifter og bostedsområde.
   • Livsstilsvarene som samles inn inkluderer kostholdsintak og fysisk aktivitet.

   Vi samler inn kostholdsintaksdata ved å bruke en ikke-konsekutiv gjentatt 24-timers tilbakekalling for å fange WRAs vanlige matinntak de siste 24 timene på de to besøksdagene. Forskerne vil følge USDA automatisert multi-pass metode i fullføringen av 24-timers tilbakekallingskostholdsvurderingsverktøyet.

   Forskerne vil vurdere matkompetanse ved å bruke den validerte voksen-skalaen for Øst-Afrika.

   Forskerne vil vurdere for fysisk aktivitet ved å bruke Global Physical Activity Questionnaire.

   I trinn 2 utføres fysiske målinger for å inkludere Antropometri-målinger

   • Midjeomkrets (cm) til nærmeste 0.1 cm ved bruk av et ikke-strekkmålende målebånd.
   • Høyde (cm) til nærmeste 0.1 cm ved bruk av en høydeplate.
   • Vekt (kg) til nærmeste 0.1 kg ved bruk av en Seca digital vekt. Hver måling vil bli tatt to ganger, og den endelige registreringen vil være et gjennomsnitt av målingene.
   • Arteriell stivhet Forskerne vil vurdere arteriell stivhet ved bruk av arteriografi og registrere data om aortapulsbølgehastighet, augmentasjonsindeks, og sentralt blodtrykk. Først vil forskerne måle deltakernes blodtrykk. Etter hvile i 10 minutter vil deres pulsbolgemålinger bli utført.
   • Fettmasse Forskerne vil bruke den komplekse kroppssammensetningsvurderingsmodellen for total kroppsvann, fettfri masse, fettmasse og muskelmasse ved bruk av en BodyStat 500 bioelektrisk impedansanalysator.

   I trinn 3, biomedisinske målinger

   • Faste blodsukkerverdier ved bruk av en CardioCheck Plus.
   • Totalt kolesterol, triglyserider, og lav- og høydensitetslipoprotein kolesterol ved bruk av et kolesterolmeter. Forskerne vil få blod for glukose- og lipidnivåvurdering ved fingerprikk.

   Disse målingene vil bli tatt basert på WHO-referansen for STEPwise-undersøkelsen.

   Tilleggsdatainnsamling Mediatormålinger

   • Kroppsbilde Forskerne vil vurdere respondentenes oppfatninger av deres nåværende og ideelle kroppsstørrelse, sammen med supplerende spørsmål om kroppsstørrelsesoppfatninger, ved bruk av kroppsbilde silhuetten. Forskerne vil bruke en dimensjon av kroppsbilde, kroppsstørrelsesmisnøye, ved bruk av kroppsbildevurderingsspørreskjemaet, som består av 18 silhuetter av økende størrelse. Deltakere vil bli bedt om å velge sin foretrukne og nåværende kroppsstørrelse. Forskjellen vil bli brukt til å måle misnøye.
   • Selv-effektivitet Selv-effektivitet for fysisk aktivitet vil bli målt med en 10-spørsmåls Likert selv-effektivitet for treningsatferdsskala.

   Likeledes, vekteffektivitetslivsstilsspørreskjemaet, der høyere verdier indikerer større tro på vektadministrasjonshandlinger som spising.

   • Selvovervåking Selvovervåkingsverktøyene vil bli vurdert på brukervennlighet/overholdelse, fullføring og kompilering hver uke.
   • Sosial støtte For å vurdere sosial støtte, vil Sallis-skalaen for kosthold og treningsatferd bli brukt.

   Prosessevaluering Forskerne vil bruke subjektive, kvalitative og kvantitative metoder for å gjennomføre en prosessevaluering av like-modellenes levering.

   Gruppediskusjoner vil bli gjennomført for å vurdere leveringen av intervensjonen av både deltakere og like-modeller.

   Med deltakerne vil forskerne vurdere;

   • Akseptabiliteten av intervensjonskomponentene og like-modelleringsstrategien, hvilke av komponentene som er mest relevante og kan integreres senere i deres daglige rutiner, og forslag om hvordan å forbedre intervensjonsinnholdet. Denne evalueringen er basert på UK Medical Research Council-rammeverket for prosessevaluering av komplekse intervensjoner, med fokus på implementering, intervensjonslevering og utfall.
   • Deltakernes overholdelse av intervensjonen. Alle deltakere vil bli pålagt å måle og registrere sin midjeomkrets før hver økt for å sikre at oppmøte er gyldig. I tillegg vil forskerne registrere antall økter og tiden brukt i øktene.
   • For å vurdere deltakernes tilfredshet med innholdet og like-modelleringsstrategien, vil et spørreskjema bli administrert post-intervensjon. Innholdstilfredshet vil bli vurdert ved bruk av følgende faktorer: tid, sted for like-modell-økter, modulmål, innhold, struktur og relevans. Videre vil lederskapsskårer på programlevering, like-modell-interaksjoner, like-modellberedskap, og like-modellkunnskap bli inkorporert. En Likert-skala med skårer fra 1 (sterkt uenig) til 5 (sterkt enig) vil bli brukt.
   • Angående nøyaktigheten av innholdslevering av like-modellene, vil forskningsassistentene bli trent som observatører under øktene. Forskningsassistentene vil ta notater fra øktene og bruke en sjekkliste for å skåre om innholdet ble levert som planlagt og nøyaktig. Sjekklistene vil inneholde læringsmålene og aktivitetene som like-modellen forventes å dekke med deltakeren under hver økt.
   • Etter en økt med deltakeren, vil like-modellene dokumentere målene som ble dekket. Innholdet som ikke ble dekket i de spesifikke øktene vil bli notert, og årsakene vil bli gitt.
   • Øktene vil bli tilfeldig lydinnspilt og transkribert for nøyaktighet og levering. Disse vil bli matchet til studiedesignets originale innhold. Nøyaktighet anses som et mangefasettert konsept og omfatter om målene og aktivitetene ble levert i det hele tatt, i tilstrekkelig detalj, og på en teknisk korrekt måte. En utelatelse i noen av disse områdene noteres som unøyaktig.

   Statistisk analyseplan

   • Alle analyser vil bli utført i henhold til intensjon-til-behandlingsprinsippet.
   • RStudio eller IBM SPSS (Versjon 23) vil bli brukt for analyse.
   • Frekvenser og prosenter vil bli brukt til å beskrive sammendragsstatistikk for kategoriske data.
   • Gjennomsnitt og standardavvik (gjennomsnitt ± SD) vil bli brukt for kontinuerlige, normalfordelte data. Skjev kontinuerlig data vil bli presentert som median og interkvartilområde.
   • Manglende kovariatverdier vil bli imputert ved bruk av multiple imputasjonsmetoder. -Multikollinearitet mellom forklaringsvariabler vil bli vurdert ved bruk av toleranseverdier (TOL) < 0.1 og varians inflasjonsfaktorer (VIF) < 10 i et lineært regresjonstrinn.
   • Frukt- og grønnsaksporsjonene vil bli konvertert til gram ved bruk av WHO-retningslinjer og beregninger. De beregnede grammene vil bli kategorisert som under 400 g eller over den anbefalte minimumsverdien på >400 g. Matvarene samlet fra individer vil bli konvertert til næringsstoffer ved å multiplisere grammene av matporsjoner med næringsinnholdet per matvare ved bruk av Harvest Plus-matvare-sammensetningsdatabasen for sentral- og øst-Uganda, den kenyanske, og USDA-matvare-sammensetningsdatabasene. Disse vil deretter bli beregnet inn i det daglige energiintaket (kcal), karbohydrater, totalt fett, protein og kostfiber.
   • For å forstå sammenhengen mellom kostholdsintaket til målpopulasjonen og det kardiometabolske profilen, vil forskerne bruke en klassifikatorisk tilnærming. Respondenter vil bli klassifisert inn i kvintiler basert på deres inntak av spesifikke næringsstoffer. Forskerne vil beregne deres relative risikoer for hver lavere kvintil, med den øverste inntakskvintilen som referanse.
   • Forskerne vil få den totale matkompetanseskåren ved å aggregere individuelle skårer for hvert spørsmål på en firepunkts Likert-skala (1=sterkt uenig til 4=sterkt enig). Skårene vil bli omberegnet som prosenter, med 0 som indikerer et lavt nivå av matkompetanse og 100 som indikerer det høyeste nivået.
   • De fysiske aktivitetsnivåene til deltakerne vil bli kategorisert som minimalt aktive hvis de faller innenfor området >600 til <3,000 metaboliske ekvivalenter til oppgave (MET). Deltakere med nivåer under 600 MET anses som fysisk inaktive, mens de over 3,000 MET klassifiseres som engasjerende helsefremmende fysisk aktivitet.
   • Høyden og vekten vil bli konvertert til kroppsmasseindeks (BMI), der BMI ≥25.0kg/m2 er overvekt og ≥30.0kg/m2 er fedme.
   • En stor midjeomkrets (>80 cm hos kvinner) og høyt blodtrykk (≥130/85 mm Hg) vil bli ansett som risikofaktorer for kardiometabolt syndrom.
   • De metabolske risikofaktorene som vurderes for kategorisering er: forhøyet faste blodsukker på ≥100 mg/dL, forhøyede triglyserider på ≥150 mg/dL, og lav HDL-C <50 mg/dL.
   • Grenseverdier for fettmasse hos kvinner ved <35 kg vil bli vurdert.
   • En pulsbolgehastighet over 10 m/s er assosiert med en økt risiko for kardiovaskulær sykdom.
   • For å vurdere intervensjonseffekten ved slutten (3 måneder), vil forskerne bruke en flernivå lineær blandede-effekter modell med behandling som en fast effekt og landsbyer/celler som tilfeldige effekter. Endringen i utfall ved slutten vil bli lagt inn som den avhengige variabelen. Vi vil modellere;
   • Midjeomkretsen er den primære avhengige variabelen.
   • Blodsukkeret, lipid-, kolesterolnivåer, fettmasse og arteriell stivhetsmål er de sekundære avhengige variablene.
   • Kovariatene er livsstilsvariablene (fysiske aktivitetsnivåer og frukt- og grønnsaksinntak) og sosiodemografiske karakteristikker.
   • For å vurdere om intervensjonseffektene ble opprettholdt ved post-intervensjonsoppfølging, vil en flernivå lineær blandede-effekter modell bli bygget med tid og interaksjonen av tid og behandling som faste effekter. Landsbyene og deltakerne vil bli inkludert som tilfeldige effekter, med endringen i utfall (fra baseline til post-intervensjonsoppfølging) som den avhengige variabelen. Statistisk signifikans er satt til 5%. Resultater vil bli rapportert som intervensjonseffekter og 95% konfidensintervaller (CI).
   • Kroppsbilde silhuettene vil bli klassifisert som undervektige (1-5), normale (6-9), overvektige (10-13) og fedme (14-18). De forskjellige oppfatningene basert på spørsmålene vil bli presentert som frekvenser eller gjennomsnitt. Parrede t-tester og effektstørrelser vil bli brukt for å vurdere eventuelle endringer i disse variablene. For å evaluere om disse endringene er assosiert med den optimaliserte kardiometabolske helsen, vil Pearson korrelasjonskoeffisienter bli beregnet. For å forstå den prediktive verdien av behandlingsrelaterte endringer, vil multiple lineær regresjon og analyse av kovarians bli brukt.
   • Likeledes, de resterende endringene i selv-effektivitet, selvovervåking, og sosial støtte vil bli brukt som endringsmetoden. Disse predikatorene vil bli justert for alder, studiearmer og baseline-verdiene av de primære utfallsmålene. Resultatene av hver predikator vil bli rapportert som standardiserte regresjonskoeffisienter med p-verdier fra F-testen. En p-verdi på <0.05 vil bli akseptert som signifikant. Vi vil bruke Bonferroni-korreksjon for å korrigere for type 1-feil.
   • Som en del av prosessevalueringen, vil forskerne tematisk analysere fokusgruppediskusjonene om deltakerakseptabilitet og tilfredshet ved bruk av grunnet teori.
   • For å evaluere for overholdelse, vil de registrerte midjeomkretsmålene bli summert opp og en totalskåre oppnådd.
   • Leder-skårene vil bli analysert basert på den interne konsistensen av elementene. Derfor, bestemt ved bruk av Cronbachs Alpha (α), der α > 0.70 betegner god intern konsistens. Summen av responser for hvert domene (innhold og like-modellering) reflekterer deltakernes tilfredshet, med høyere skårer som indikerer større tilfredshet. Summen vil deretter bli konvertert til prosenter ved å dele med maksimal skåre.
   • For å bestemme hvordan like-modellene leverte intervensjonsinnholdet, vil de innspilte øktene bli skåret ved bruk av øktinnholdssjekklistene. Hver skåre vil bli beregnet som en prosentandel av innhold levert. Skårene vil bli gjennomsnittliggjort for hver økt.
   • For å bestemme hvor nøyaktige like-modellene var i presentasjonen av intervensjonskomponentinformasjonen, vil gjennomsnittsnøyaktigheten bli beregnet ved å dele det totale antallet elementer vurdert som nøyaktige med det totale antallet elementer i øktsjekklistene.
   • Ved bruk av de fullførte øktinnholdssjekklistene, vil to eksterne vurderere uavhengig vurdere omfattendeheten av innholdet levert ved å lytte til lydopptakene. Cohens kappa-statistikk (k), en sjans-korrigert måling av enighet, vil bli brukt for å vurdere interrater reliabilitet blant objektive vurderere på tvers av tilfeldige økter. For formålene med denne studien, hvis et element på en sjekkliste ikke er dekket i sin helhet, anses det ikke som levert; det vil bli merket på sjekklisten. Som et minimum må like-modellene nevne begrepene eller nøkkelordene til et sjekklisteelement slik at vurderere kan vurdere om innholdet i det elementet har blitt levert. Imidlertid vil vurdererne gi like-modeller kreditt for å dekke innholdet i et element, selv om like-modellene ga noen unøyaktig informasjon.