Intervention med ligemænd som forbilleder

Teoretisk ramme Den foreslåede undersøgelse anvender Social Kognitiv Teori (SCT). SCT, som er bredt anvendt, viser den dynamiske interaktion mellem en persons adfærd (færdigheder, praksis og selvtillid), miljømæssige determinanter (sociale normer, indflydelse på andre og adgang i samfundet) og personlige faktorer (viden, forventninger og holdninger), og hvordan disse faktorer ændrer eller påvirker hinanden. Den aktuelle undersøgelse fokuserer på personlige faktorer og individuel adfærd, givet deres betydning, herunder deres foranderlighed og litteraturbaserede relevans.

I overensstemmelse med SCT's kognitive faktorer sigter bevidsthedskomponenten mod at øge viden om kardiometabolsk sundhed og risikofaktorer, sundhedsforventninger fra adfærdsændringspraksis og holdninger til kropsstørrelsesopfattelse i forhold til sundhed.

Fysisk literacy omfatter elementer såsom motivation og selvtillid, fysisk kompetence samt viden og forståelse af værdien af og ansvaret for at deltage i fysiske aktiviteter livet igennem. Fysisk literacy sigter mod at øge viden og forståelse af de sundhedsmæssige fordele ved at deltage i daglig fysisk aktivitet som en integreret del af ens livsvalg. Dette er baseret på SCT's adfærdsfaktorer for færdigheder, praksis og selvtillid.

Madliteracy er en samling af indbyrdes relateret viden, færdigheder og adfærd, der kræves for at styrke i de fem kernedomæner; i) planlægning af mad ved at træffe gennemførlige beslutninger; ii) valg af kvalitetsmad; iii) madlavning af velsmagende og hygiejniske måltider; iv) spisning af mad for at opfylde individuelle behov og v) evne til at screene information fra forskellige platforme om sund ernæring. Madliteracy sigter mod at øge viden og færdigheder til at indtage og tilberede sunde måltider, der forbedrer kardiometabolsk sundhed. For at opnå madliteracy baserer vi det på SCT's adfærdsfaktorer for færdigheder, praksis og selvtillid.

Undersøgelsens primære mål er at vurdere effekten af en kompleks adfærdsændringsintervention på den centrale fedme hos kvinder i den fødedygtige alder.

De sekundære mål inkluderer:

• At vurdere kvindernes kostændringer.
• At vurdere kvindernes fysiske aktivitetsændringer.
• At vurdere kvindernes psykosociale resultater.
• At identificere teorimediatører for optimal kardiometabolsk sundhed.
• At vurdere deltagernes overholdelse af interventionen.
• At vurdere deltagernes tilfredshed med indholdet og peer-modelleringsstrategien.
• At vurdere leveringsnøjagtigheden af interventionsindholdet af peer-modellerne.

Studiedesign

Undersøgelsen vil være et klynge-randomiseret 2-armet forsøg. Landsbyerne er klynger af forskellige samfundsenheder betjent af et specifikt Village Health Team (VHT).

Prøveområdet (Kakoba Ward) omfatter 12 landsbyer, som vi vil randomisere i interventions- og sammenligningsgrupper i et 1:1-forhold.

Undersøgelsen vil inkludere en aktiv interventionsfase på 3 måneder (12 uger) og en opfølgning efter interventionsfase også på 3 måneder (12 uger), i alt 6 måneder (24 uger).

Undersøgelsessted

Undersøgelsen vil blive gennemført i Mbarara City, beliggende i den sydvestlige region af Uganda. Mbarara City blev valgt til den aktuelle undersøgelse, fordi;: i) 27% af kvinderne diagnosticeres med overvægt eller fedme i regionen; ii) Adfærdsinterventionsstudier har været koncentreret i den centrale region af Uganda, hvilket efterlader et hul i andre regioner som den vestlige region; iii) Mbarara City er blandt de nyoprettede byer i Uganda, hvilket giver mulighed for en høj urbaniseringsrate og fødevareørkener; iv) Efter vores tværsnitsundersøgelse (studie reference nummer HS4708ES) er det afgørende at gennemføre en adfærdsændringsintervention, der kan optimere kardiometabolsk sundhed hos kvinderne i Mbarara City.

Rekruttering af studiedeltagere

Med støtte fra landsbyens sundhedsteams vil undersøgerne reklamere for undersøgelsen ved at distribuere flyers med studiedetaljer i undersøgelsesområdet. Interesserede deltagere vil blive screenet for berettigelse inden for hver klynge. For at forhindre krydskontaminering:

• Berettigede deltagere pr. klynge vil ikke blive randomiseret yderligere.
• Klynger vil blive geografisk adskilt for at reducere interaktioner mellem deltagere fra forskellige studiearme.
• Interventionslevering vil blive udført på klyngeniveau gennem udpegede peer-modeller, som vil blive trænet udelukkende for deres tildelte studiearm og instrueret i ikke at dele materiale eller information med forskellige klynge-peer-modeller.
• Resultatvurderinger vil blive standardiseret og udført uafhængigt af interventionslevering for at minimere bias.

Beregning af stikprøvestørrelse

Stikprøvestørrelsen beregnes baseret på Rutterford-metoder til stikprøvestørrelsesbestemmelse i klynge-randomiserede forsøg. Parametrene at overveje i stikprøveberegningen er;

• Z-værdien på 1,96 ved en type 1-fejl på 5% med en styrke på 80%.
• Standardafvigelsen på 15,58 for middel taljeomkreds er baseret på vores tværsnitsundersøgelse (resultater endnu ikke offentliggjort).
• Effektstørrelsen er 7,4 cm baseret på middelhavskosten for central fedmeundersøgelsen.
• n-værdien er 15 deltagere pr. klynge.
• Intraklassekorrelationskoefficienten, r = 0,001, er baseret på tidligere studier.

Således beregnes stikprøvestørrelsen til 70 deltagere pr. arm. I betragtning af en frafaldsrate på 10% kræves 77 deltagere. Derfor sigter undersøgelsen mod at inkludere 154 WRA i forsøget med 77 deltagere pr. studiearm.

Studielevering

Undersøgelsen vil blive leveret i 3 faser, dvs.,

1. Fase 1: Valg og træning af peer-modellerne, der vil levere interventionen. Med vejledning fra landsbyens sundhedsteams vil undersøgerne vælge en peer-model for hver klynge. Følgende er inklusionskriterierne for en peer-model;

   • Kvinde
   • En balance mellem gift og ugift
   • Have mindst en sekundær uddannelse
   • Være villig til at lede en gruppe
   • Have social troværdighed og blive accepteret af gruppemedlemmerne
   • Relaterbar til deltagerne med hensyn til deres rejse med at optimere kardiometabolsk sundhed
   • Praktiserer i øjeblikket adfærdsændringer med hensyn til kost og fysisk aktivitet.

   Peer-modellerne vil gennemgå en blok af træning, hvor den første session fokuserer på viden og færdigheder i at facilitere grupper og sundhedsundervisning, centrale kardiometabolske begreber, måling ved hjælp af et taljeomkreds målebånd og deling af livserfaringer.

   I den anden træningsblok vil peer-modellerne dele deres erfaringer, forbedringspunkter og støttebehov.

   Der vil være forbedret træning i de områder, de identificerer som behov for flere færdigheder og viden.

2. Fase 2: Community indvielse Denne fase vil inkludere udvælgelse af deltagere i overensstemmelse med berettigelseskriterierne, efterfulgt af en orienteringssession om interventionen for ægtefæller til gift deltagere eller nøglefamiliehoveder.

   Formålet er at introducere interventionen for at øge dens accept og overholdelse.

   Målet er at forbedre social støtte i deltagerens hjemmemiljø. Aktiviteterne i denne fase er;

   • Peer-modellerne vil dele deres erfaringer, herunder barrierer, løsninger og faciliterende faktorer for at ændre deres livsstil for optimal kardiometabolsk sundhed.
   • Peer-modellerne vil dele infografikken med nøglebeskeder om undersøgelsen og hvad der kræves af deltagerne.
3. Fase 3: Intervention Deltagerintervention hvor både interventions- og sammenligningsarms interventionskomponenter vil starte.

Interventionskomponenter

Interventionskomponenter vil blive leveret gennem et designet værktøjssæt af peer-modellerne i gruppesessioner. Interventionskomponenterne er;

1. Bevidsthed. Dette vil inkludere følgende aktiviteter;

   • Gruppediskussionssession om opfattelser af ideelle og sunde kropsstørrelser, vejledt af kropsbilledsilhuetter.
   • En praktisk session om taljeomkredsmåling.
   • Gruppediskussion om risikoen for kardiometabolsk sundhed i forhold til taljeomkreds.
   • Gruppediskussion for at sammenligne målingerne med de tidligere diskuterede kropsopfattelser og kropssilhuetter.
   • Gruppediskussion og illustration af gennemførlige handlinger ved at udføre livsstilsfysisk aktivitetskortlægning og madsortering for optimal kardiometabolsk sundhed.
   • Peer-modeller vil dele deres erfaring og rejse om, hvad de gør for optimal kardiometabolsk sundhed.

2. Fysisk literacy Dette inkluderer følgende aktiviteter

   • Gruppediskussion om fysisk aktivitetskortlægning for at identificere de forskellige fysiske aktiviteter som livsstil og rekreative.
   • Gruppediskussion for at skelne mellem en stillesiddende livsstil, moderate og kraftige fysiske aktiviteter.
   • Gruppediskussion om barrierer for at deltage i fysisk aktivitet.
   • Gruppediskussioner om fysisk aktivitet og metabolsk sundhed baseret på globale anbefalinger.
   • Illustration af hurtig gang som en foreslået livsstilsfysisk aktivitet.
   • Ugentlig målsætning ved hjælp af et designet plukkort.
   • Parring af deltagere inden for grupperne for social støtte.

3. Madliteracy Madliteracy vil inkludere følgende aktiviteter;

   • Måltidsplanlægning ved at fremhæve tilgængeligheden og adgangen til frugt og grøntsager i hjemmemiljøet, med mindre fedtsnacks.
   • Planlægning af simple grøntsagsopskrifter
   • Illustrationer om budgettering til mad.
   • Gruppediskussion om valg af de forskellige fødevarekilder og sundere spisning, når man er væk hjemmefra, især for detailhandelskvinder, der spiser ude på restauranter.
   • Gennemførelse af praktiske måltidstilberedelsessessioner ved at udnytte, hvad der er tilgængeligt for samfundet under sikkerheds- og hygiejneprincipper, og udforske forskellige sunde tilberednings- og tilberedningsmetoder, såsom kogning. Derfor vil peer-modellerne holde madlavningsdemonstrationer om tilberedning af grøntsager, frugt og mad med lavere fedtindhold for at forbedre madlavningsfærdigheder.
   • Ved hjælp af tallermodellen vil vi fremhæve sunde måltidsvalg og portioner. Hver deltager vil blive opfordret til at bruge den til deres hovedmåltid. Undersøgerne vil oprette en madplakat med modellertallerken og typiske fødevarer i Mbarara.
   • Gruppediskussion om screening af relevant information om sund ernæring inden for miljøet ved at kortlægge informationskilderne, de pålidelige kilder og relevansen af informationen med vejledning af infografiske fakta.

   Interventions- og opfølgningsfaser Under den aktive fase vil interventionskomponenterne blive leveret ugentligt i de første 12 uger. Under efterinterventionsperioden vil der ikke være kontakt mellem peer-modellerne og deltagerne i 12 uger.

   Dataindsamling og måling

   Først vil data blive indsamlet ved hjælp af WHO STEPwise-instrumentet. Instrumentet består af tre trin.

   Trin 1: Data om socio-demografiske karakteristika og livsstil indsamles.

   • De socio-demografiske karakteristika inkluderer alder, uddannelsesniveau, civilstand, beskæftigelsesstatus, fødedygtighedsstatus, husholdningsstørrelse, religion, etnisk baggrund, husholdningsudgifter og boligområde.
   • Livsstilsvarerne, der indsamles, inkluderer kostindtag og fysisk aktivitet.

   Vi indsamler kostindtagsdata ved hjælp af en ikke-konsekutiv gentaget 24-timers recall for at fange WRA's sædvanlige madindtag over de foregående 24 timer på de to besøgsdage. Undersøgerne vil følge USDA's automatiske multi-pass-metode ved udfyldelse af 24-timers recall kostvurderingsværktøjet.

   Undersøgerne vil vurdere madliteracy ved hjælp af den validerede voksen skala for Østafrika.

   Undersøgerne vil vurdere fysisk aktivitet ved hjælp af Global Physical Activity Questionnaire.

   I trin 2 udføres fysiske målinger for at inkludere Antropometrimålinger

   • Taljeomkreds (cm) til nærmeste 0,1 cm ved hjælp af et ikke-strækbart målebånd.
   • Højde (cm) til nærmeste 0,1 cm ved hjælp af en højdebræt.
   • Vægt (kg) til nærmeste 0,1 kg ved hjælp af en Seca digital vægt. Hver måling vil blive taget to gange, og den endelige optegnelse vil være et gennemsnit af målingerne.
   • Arteriel stivhed Undersøgerne vil vurdere arteriel stivhed ved hjælp af arteriografi og optage data om aortens pulsbolgehastighed, augmentationsindeks og centralt blodtryk. Først vil undersøgerne måle deltagernes blodtryk. Efter hvile i 10 minutter vil deres pulsbolgemålinger blive udført.
   • Fedtmasse Undersøgerne vil anvende den komplekse kropsammensætningsvurderingsmodel for totalt kropsvand, fedtfri masse, fedtmasse og muskelmasse ved hjælp af en BodyStat 500 bioelektrisk impedansanalysator.

   I trin 3, biomedicinske målinger

   • Faste blodglukoseværdier ved hjælp af en CardioCheck Plus.
   • Total kolesterol, triglycerider og lav- og højdensitetslipoprotein kolesterol ved hjælp af en kolesterolmåler. Undersøgerne vil opnå blod til glukose- og lipidniveauvurdering ved fingerprik.

   Disse målinger vil blive taget baseret på WHO-referencen for STEPwise-undersøgelsen.

   Yderligere dataindsamling Mediatormålinger

   • Kropsbillede Undersøgerne vil vurdere respondenteres opfattelser af deres nuværende og ideelle kropsstørrelse sammen med supplerende spørgsmål om kropsstørrelsesopfattelser ved hjælp af kropsbilledsilhuetten. Undersøgerne vil bruge en dimension af kropsbillede, kropsstørrelsesutilfredshed, ved hjælp af kropsbilledevurderingsspørgeskemaet, der består af 18 silhuetter af stigende størrelse. Deltagere vil blive bedt om at vælge deres foretrukne og nuværende kropsstørrelser. Forskellen vil blive brugt til at måle utilfredshed.
   • Selvtillid Selvtillid for fysisk aktivitet vil blive målt med en 10-punkts Likert selvtillid for motionsadfærdsskala.

   Ligeledes, vægt effektivitet livsstil spørgeskemaet, hvor højere værdier indikerer større tro på vægtstyringsaktioner såsom spisning.

   • Selvmonitorering Selvmonitoreringsværktøjerne vil blive vurderet på brugbarhed/overholdelse, gennemførelse og kompilering hver uge.
   • Social støtte For at vurdere social støtte vil Sallis skala for kost- og motionsadfærd blive anvendt.

   Procesevaluering Undersøgerne vil anvende subjektive, kvalitative og kvantitative metoder til at gennemføre en procesevaluering af peer-modellernes levering.

   Gruppediskussioner vil blive gennemført for at vurdere leveringen af interventionen af både deltagere og peer-modeller.

   Med deltagerne vil undersøgerne vurdere;

   • Accepten af interventionskomponenterne og peer-modelstrategien, hvilke af komponenterne er mest relevante og kan integreres senere i deres daglige rutiner, og forslag til, hvordan interventionsindholdet kan forbedres. Denne evaluering er baseret på UK Medical Research Council-rammen for procesevaluering af komplekse interventioner, med fokus på implementering, interventionslevering og resultater.
   • Deltagernes overholdelse af interventionen. Alle deltagere skal måle og registrere deres taljeomkreds før hver session for at sikre, at deltagelse er gyldig. Derudover vil undersøgerne registrere antallet af sessioner og den tid, der bruges i sessionerne.
   • For at vurdere deltagernes tilfredshed med indholdet og peer-modelleringsstrategien vil et spørgeskema blive administreret efter interventionen. Indholdstilfredshed vil blive vurderet ved hjælp af følgende faktorer: tid, sted for peer-sessioner, modulmål, indhold, struktur og relevans. Desuden vil lederskabsscore på programlevering, peer-interaktioner, peer-modelberedskab og peer-viden blive inkorporeret. En Likert-skala med score fra 1 (meget uenig) til 5 (meget enig) vil blive anvendt.
   • Med hensyn til nøjagtigheden af indholdslevering af peer-modellerne vil forskningsassistenterne blive trænet som observatører under sessionerne. Forskningsassistenterne vil tage noter fra sessionerne og bruge en checkliste til at score, om indholdet blev leveret som planlagt og nøjagtigt. Checklisterne vil indeholde læringsmålene og aktiviteterne, som peer-modellen forventes at dække med deltageren under hver session.
   • Efter en session med deltageren vil peer-modellerne dokumentere de dækkede mål. Indholdet, der ikke blev dækket i de specifikke sessioner, vil blive noteret, og årsagerne vil blive angivet.
   • Sessionerne vil blive tilfældigt lydoptaget og transskriberet for nøjagtighed og levering. Disse vil blive matchet med studie designets originale indhold. Nøjagtighed betragtes som et flerdimensionelt koncept og omfatter, om målene og aktiviteterne blev leveret overhovedet, i tilstrækkelig detalje og på en teknisk korrekt måde. En udeladelse i nogen af disse områder noteres som unøjagtig.

   Statistisk analyseplan

   • Alle analyser vil blive udført i henhold til intention-to-treat-princippet.
   • RStudio eller IBM SPSS (Version 23) vil blive brugt til analyse.
   • Frekvenser og procenter vil blive brugt til at beskrive resuméstatistik for kategoriske data.
   • Middelværdier og standardafvigelser (middelværdi ± SD) vil blive brugt for kontinuerte, normalfordelte data. Skæve kontinuerte data vil blive præsenteret som median og interkvartilområde.
   • Manglende kovariatværdier vil blive imputeret ved hjælp af multiple imputationsmetoder. -Multikollinearitet mellem forklarende variabler vil blive vurderet ved hjælp af toleranceværdier (TOL) < 0,1 og variansinflationsfaktorer (VIF) < 10 i et lineært regressionstrin.
   • Frugt- og grøntsagsportioner vil blive konverteret til gram ved hjælp af WHO-retningslinjer og beregninger. De beregnede gram vil blive kategoriseret som under 400 g eller over den mindste anbefalede værdi på >400 g. Fødevarevarerne indsamlet fra individer vil blive konverteret til næringsstoffer ved at multiplicere gram af fødevareportioner med næringsstofindholdet pr. fødevare ved hjælp af Harvest Plus fødevaresammensætningsdatabase for central og øst Uganda, den kenyanske og USDA fødevaresammensætningsdatabaser. Disse vil derefter blive beregnet til det daglige energiindtag (kcal), kulhydrater, totalt fedt, protein og kostfibre.
   • For at forstå sammenhængen mellem målgruppens kostindtag og kardiometabolske profil vil undersøgerne anvende en klassifikatorisk tilgang. Respondenter vil blive klassificeret i kvintiler baseret på deres indtag af specifikke næringsstoffer. Undersøgerne vil beregne deres relative risici for hver lavere kvintil med den øverste indtagskvintil som reference.
   • Undersøgerne vil opnå den samlede madliteracyscore ved at aggregere individuelle score for hvert spørgsmål på en firepunkts Likert-skala (1=meget uenig til 4=meget enig). Scorene vil blive genberegnet som procenter, hvor 0 indikerer et lavt niveau af madliteracy og 100 indikerer det højeste niveau.
   • Deltagernes fysiske aktivitetsniveauer vil blive kategoriseret som minimalt aktive, hvis de falder inden for intervallet >600 til <3.000 metaboliske ækvivalenter til opgave (MET). Deltagere med niveauer under 600 MET betragtes som fysisk inaktive, mens dem over 3.000 MET klassificeres som at deltage i sundhedsfremmende fysisk aktivitet.
   • Højden og vægten vil blive konverteret til kropsmasseindeks (BMI), hvor BMI ≥25,0 kg/m2 er overvægt og ≥30,0 kg/m2 er fedme.
   • En stor taljeomkreds (>80 cm hos kvinder) og højt blodtryk (≥130/85 mm Hg) vil blive betragtet som risikofaktorer for kardiometabolt syndrom.
   • De metaboliske risikofaktorer, der overvejes til kategorisering, er: forhøjet faste blodglukose på ≥100 mg/dL, forhøjede triglycerider på ≥150 mg/dL og lav HDL-C <50 mg/dL.
   • Afskæringspunkter for fedtmasse hos kvinder ved <35 kg vil blive overvejet.
   • En pulsbolgehastighed over 10 m/s er forbundet med en øget risiko for hjerte-kar-sygdom.
   • For at vurdere interventionseffekten ved slutlinjen (3 måneder) vil undersøgerne anvende en multilevel lineær mixed-effects model med behandling som en fast effekt og landsbyer/celler som tilfældige effekter. Ændringen i resultatet ved slutlinjen vil blive indtastet som den afhængige variabel. Vi vil modellere;
   • Taljeomkredsen er den primære afhængige variabel.
   • Blodglukose-, lipid-, kolesterolniveauer, fedtmasse og arteriel stivhedsmålinger er de sekundære afhængige variabler.
   • Kovariaterne er livsstilsvariablerne (fysiske aktivitetsniveauer og frugt- og grøntsagsindtag) og socio-demografiske karakteristika.
   • For at vurdere, om interventionseffekterne blev opretholdt ved efterinterventionsopfølgning, vil en multilevel lineær mixed-effects model blive bygget med tid og interaktionen mellem tid og behandling som faste effekter. Landsbyer og deltagere vil blive inkluderet som tilfældige effekter, med ændringen i resultatet (fra baseline til efterinterventionsopfølgning) som den afhængige variabel. Statistisk signifikans er sat til 5%. Resultater vil blive rapporteret som interventionseffekter og 95% konfidensintervaller (CI).
   • Kropsbilledsilhuetterne vil blive klassificeret som undervægtige (1-5), normale (6-9), overvægtige (10-13) og fede (14-18). De forskellige opfattelser baseret på spørgsmålene vil blive præsenteret som frekvenser eller middelværdier. Parrede t-test og effektstørrelser vil blive brugt til at vurdere eventuelle ændringer i disse variabler. For at evaluere, om disse ændringer er forbundet med den optimerede kardiometabolske sundhed, vil Pearson korrelationskoefficienter blive beregnet. For at forstå den prædiktive værdi af behandlingsrelaterede ændringer vil multipel lineær regression og analyse af kovarians blive brugt.
   • Ligeledes vil de resterende ændringer i selvtillid, selvmonitorering og social støtte blive brugt som ændringsmetoden. Disse prædiktorer vil blive justeret for alder, studiearme og baselineværdierne af de primære resultatmål. Resultaterne af hver prædiktor vil blive rapporteret som standardiserede regressionskoefficienter med p-værdier fra F-testen. En p-værdi på <0,05 vil blive accepteret som signifikant. Vi vil anvende Bonferroni-korrektion til at korrigere for type 1-fejl.
   • Som en del af procesevalueringen vil undersøgerne tematisk analysere fokusgruppediskussionerne om deltageraccept og tilfredshed ved hjælp af grundet teori.
   • For at evaluere for overholdelse vil de registrerede taljeomkredsmålinger blive summeret, og en totalscore opnås.
   • Lederkabsscorene vil blive analyseret baseret på den interne konsistens af emnerne. Derfor bestemt ved hjælp af Cronbachs Alpha (α), hvor α > 0,70 angiver god intern konsistens. Summen af svar for hvert domæne (indhold og peer-modellering) afspejler deltagernes tilfredshed, hvor højere score indikerer større tilfredshed. Summen vil derefter blive konverteret til procenter ved at dividere med maksimumscore.
   • For at bestemme, hvordan peer-modellerne leverede interventionsindholdet, vil de optagne sessioner blive scoreret ved hjælp af sessionindholdschecklisterne. Hver score vil blive beregnet som en procentdel af leveret indhold. Scorene vil blive gennemsnit for hver session.
   • For at bestemme, hvor nøjagtige peer-modellerne var til at præsentere interventionskomponentinformationen, vil den gennemsnitlige nøjagtighed blive beregnet ved at dividere det samlede antal emner vurderet som nøjagtige med det samlede antal emner i sessionchecklisterne.
   • Ved hjælp af de udfyldte sessionindholdschecklister vil to eksterne bedømmere uafhængigt vurdere omfattelsen af det leverede indhold ved at lytte til lydbåndene. Cohens kappa-statistik (k), en chance-korrigeret måling af enighed, vil blive brugt til at vurdere interbedømmers pålidelighed blandt objektive bedømmere på tværs af tilfældige sessioner. Til formålene med dette studie, hvis et emne på en checkliste ikke er dækket fuldt ud, betragtes det ikke som leveret; det vil blive markeret på checklisten. Som minimum skal peer-modellerne nævne termerne eller nøgleordene for et checklisteemne, så bedømmere kan overveje, om indholdet af det emne er blevet leveret. Dog vil bedømmere give peer-modeller kredit for at dække indholdet af et emne, selvom peer-modellerne gav nogle unøjagtige oplysninger.