Intervence s využitím vrstevnického modelu

Teoretický rámec Navrhovaná studie využívá sociálně-kognitivní teorii (SCT). SCT, široce využívaná, ukazuje dynamickou interakci mezi chováním osoby (dovednosti, praxe a self-efficacy), environmentálními determinanty (sociální normy, vliv na ostatní a přístup ve společnosti) a osobními faktory (znalosti, očekávání a postoje) a jak tyto faktory mění nebo ovlivňují jeden druhého. Tato studie cílí na osobní faktory a individuální chování vzhledem k jejich důležitosti, včetně jejich změnitelnosti a literární relevance.

V souladu s kognitivními faktory SCT si složka povědomí klade za cíl zvýšit znalosti o kardio-metabolickém zdraví a rizikových faktorech, zdravotních očekáváních z praktik změny chování a postojích k vnímání velikosti těla ve vztahu ke zdraví.

Fyzická gramotnost zahrnuje prvky jako motivace a sebedůvěra, fyzická kompetence a znalost a porozumění hodnotě a zodpovědnosti za zapojení do fyzických aktivit po celý život. Fyzická gramotnost si klade za cíl zvýšit znalosti a porozumění zdravotním přínosům každodenní fyzické aktivity jako nedílné součásti životních voleb. Toto je založeno na behaviorálních faktorech dovedností, praxe a self-efficacy SCT.

Potravinová gramotnost je souborem vzájemně souvisejících znalostí, dovedností a chování potřebných k posílení v pěti základních oblastech; i) plánování jídla prostřednictvím přijatelných rozhodnutí; ii) výběr kvalitního jídla; iii) příprava chutných a hygienických jídel; iv) a konzumace jídla k uspokojení individuálních potřeb a v) schopnost filtrovat informace z různých platforem o zdravé výživě. Potravinová gramotnost si klade za cíl zvýšit znalosti a dovednosti pro konzumaci a přípravu zdravých jídel, které zlepšují kardio-metabolické zdraví. K dosažení potravinové gramotnosti ji zakládáme na behaviorálních faktorech dovedností, praxe a self-efficacy v rámci SCT.

Primárním cílem studie je posoudit účinek komplexní intervence změny chování na centrální adipozitu žen v reprodukčním věku.

Sekundární cíle zahrnují:

• Posoudit změny ve stravování žen.
• Posoudit změny fyzické aktivity žen.
• Posoudit psycho-sociální výsledky žen.
• Identifikovat teoretické mediátory pro optimální kardio-metabolické zdraví.
• Posoudit dodržování intervence účastníky.
• Posoudit spokojenost účastníků s obsahem a strategií vrstevnického modelování.
• Posoudit přesnost předání obsahu intervence vrstevnickými modely.

Studijní design

Studie bude clusterově randomizovaná dvouramenná studie. Vesnice jsou shluky odlišných komunitních jednotek obsluhovaných konkrétním Vesnickým zdravotním týmem (VHT).

Vzorková oblast (Kakoba Ward) zahrnuje 12 vesnic, které randomizujeme do intervenční a kontrolní skupiny v poměru 1:1.

Studie bude zahrnovat aktivní intervenční fázi trvající 3 měsíce (12 týdnů) a následnou post-intervenční fázi také trvající 3 měsíce (12 týdnů), celkem 6 měsíců (24 týdnů).

Místo studie

Studie bude provedena v Mbarara City, nacházejícím se v jihozápadním regionu Ugandy.

Mbarara City byla vybrána pro tuto studii, protože: i) 27 % žen je v regionu diagnostikováno s nadváhou nebo obezitou; ii) Behaviorální intervenční studie byly koncentrovány v centrálním regionu Ugandy, což zanechává mezeru v jiných regionech jako je západní region; iii) Mbarara City je mezi nově vytvořenými městy v Ugandě, což poskytuje příležitost pro vysokou míru urbanizace a potravinové pouště; iv) Na základě naší průřezové studie (číslo studie HS4708ES) je nezbytné provést intervenci změny chování, která může optimalizovat kardio-metabolické zdraví žen v Mbarara City.

Nábor účastníků studie

S podporou vesnických zdravotních týmů budou vyšetřovatelé studii propagovat distribucí letáků s podrobnostmi studie v rámci studijní oblasti. Zájemci o účast budou v každém clusteru prověřeni na způsobilost. Aby se zabránilo křížové kontaminaci:

• Způsobilí účastníci na cluster nebudou dále randomizováni.
• Clustery budou geograficky odděleny, aby se snížily interakce mezi účastníky z různých studijních ramen.
• Intervenční dávkování bude prováděno na úrovni clusteru prostřednictvím určených vrstevnických modelů, kteří budou vyškoleni výhradně pro jejich přidělené studijní rameno a budou instruováni, aby nesdíleli materiály nebo informace s vrstevnickými modely z jiných clusterů.
• Hodnocení výsledků bude standardizováno a prováděno nezávisle na intervenčním dávkování, aby se minimalizovala zaujatost.

Výpočet velikosti vzorku

Velikost vzorku je vypočtena na základě Rutterfordových metod pro stanovení velikosti vzorku v clusterově randomizovaných studiích. Parametry, které je třeba vzít v úvahu při výpočtu vzorku, jsou:

• Hodnota Z 1,96 při chybě 1. typu 5 % s výkonem 80 %.
• Směrodatná odchylka 15,58 pro průměrný obvod pasu je založena na naší průřezové studii (výsledky dosud nepublikovány).
• Velikost účinku je 7,4 cm na základě středomořské stravy pro studii centrální obezity.
• Hodnota n je 15 účastníků na cluster.
• Intra-cluster korelační koeficient, r = 0,001, je založen na předchozích studiích.

Velikost vzorku je tedy vypočtena na 70 účastníků na rameno. Při zohlednění 10% míry úbytku je potřeba 77 účastníků. Studie si tedy klade za cíl zařadit 154 žen v reprodukčním věku (WRA) do studie s 77 účastníky na studijní rameno.

Realizace studie

Studie bude realizována ve 3 fázích, tj.

1. Fáze 1: Výběr a školení vrstevnických modelů, kteří budou intervenci realizovat. S vedením vesnických zdravotních týmů vyšetřovatelé vyberou vrstevnický model pro každý cluster. Následující jsou inkluzní kritéria vrstevnického modelu:

   • Žena
   • Rovnováha mezi vdanými a svobodnými
   • Minimálně středoškolské vzdělání
   • Ochota vést skupinu
   • Sociální důvěryhodnost a přijetí členy skupiny
   • Souvztažnost s účastníky ohledně jejich cesty k optimalizaci kardio-metabolického zdraví
   • Aktuálně praktikují změny chování týkající se stravovacích a fyzických aktivit.

   Vrstevnické modely projdou blokem školení, přičemž první sezení se zaměří na znalosti a dovednosti ve facilitaci skupin a zdravotní výchově, klíčové kardio-metabolické koncepty, měření pomocí metru na obvod pasu a sdílení životních zkušeností.

   Ve druhém bloku školení budou vrstevnické modely sdílet své zkušenosti, body pro zlepšení a potřeby podpory.

   Bude posíleno školení v oblastech, které identifikují jako potřebující více dovedností a znalostí.

2. Fáze 2: Komunitní inaugurace Tato fáze bude zahrnovat výběr účastníků v souladu s kritérii způsobilosti, následovaný informačním sezením o intervenci pro partnery vdaných účastníků nebo klíčové hlavy rodin.

   Cílem je představit intervenci, aby se zvýšila její přijatelnost a dodržování.

   Cílem je posílit sociální podporu v domácím prostředí účastníka. Aktivity této fáze jsou:

   • Vrstevnické modely budou sdílet své zkušenosti, včetně překážek, řešení a usnadňovačů změny jejich životního stylu pro optimální kardio-metabolické zdraví.
   • Vrstevnické modely budou sdílet infografiky s klíčovými zprávami o studii a co se od účastníků vyžaduje.
3. Fáze 3: Intervence Účastnická intervence, kde začnou komponenty intervence pro intervenční i kontrolní rameno.

Komponenty intervence

Komponenty intervence budou předávány prostřednictvím navrženého nástrojového souboru vrstevnickými modely v skupinových sezeních. Komponenty intervence jsou:

1. Povědomí. To bude zahrnovat následující aktivity:

   • Skupinová diskusní sezení o vnímání ideálních a zdravých velikostí těla, vedená siluetami tělesného obrazu.
   • Praktické sezení o měření obvodu pasu.
   • Skupinová diskuse o riziku kardio-metabolického zdraví ve vztahu k obvodu pasu.
   • Skupinová diskuse pro porovnání měření s dříve diskutovanými vnímáními těla a tělesnými siluetami.
   • Skupinová diskuse a ilustrace proveditelných akcí provedením mapování životního stylu fyzické aktivity a tříděním potravin pro optimální kardio-metabolické zdraví.
   • Vrstevnické modely budou sdílet své zkušenosti a cestu o tom, co dělají pro optimální kardio-metabolické zdraví.

2. Fyzická gramotnost To zahrnuje následující aktivity:

   • Skupinová diskuse o mapování fyzické aktivity za účelem identifikace různých fyzických aktivit jako životního stylu a rekreace.
   • Skupinová diskuse pro rozlišení mezi sedavým životním stylem, střední a intenzivní fyzickou aktivitou.
   • Skupinová diskuse o překážkách zapojení do fyzické aktivity.
   • Skupinové diskuse o fyzické aktivitě a metabolickém zdraví na základě globálních doporučení.
   • Ilustrace svižné chůze jako navrhované fyzické aktivity životního stylu.
   • Týdenní stanovení cílů pomocí navržené kartičky.
   • Spárování účastníků ve skupinách pro sociální podporu.

3. Potravinová gramotnost Potravinová gramotnost bude zahrnovat následující aktivity:

   • Plánování jídel zdůrazněním dostupnosti a přístupnosti ovoce a zeleniny v domácím prostředí, s méně tučnými svačinami.
   • Plánování jednoduchých receptů na zeleninu
   • Ilustrace rozpočtování na jídlo.
   • Skupinová diskuse o výběru různých zdrojů potravin a zdravějším stravování mimo domov, zejména pro ženy podnikatelky v maloobchodě, které jedí v restauracích.
   • Provádění praktických sezení přípravy jídel využívajících to, co je dostupné komunitě v rámci zásad bezpečnosti a hygieny, a zkoumání různých zdravých metod přípravy a vaření, jako je vaření. Vrstevnické modely tedy povedou kuchařské ukázky přípravy zeleniny, ovoce a potravin s nižším obsahem tuku, aby zlepšily dovednosti přípravy jídla.
   • Pomocí modelu talíře zdůrazníme zdravé volby jídel a porce. Každý účastník bude povzbuzován k jeho použití pro své hlavní jídlo. Vyšetřovatelé vytvoří potravinový plakát s modelem talíře a typickými potravinami v Mbarara.
   • Skupinová diskuse o screeningu relevantních informací týkajících se zdravého stravování v prostředí mapováním zdrojů informací, důvěryhodných zdrojů a relevance informací s vedením infografických faktů.

   Intervenční a následné fáze Během aktivní fáze budou komponenty intervence předávány týdně po prvních 12 týdnů. Během post-intervenčního období nebude po dobu 12 týdnů kontakt mezi vrstevnickými modely a účastníky.

   Sběr dat a měření

   Nejprve budou data shromažďována pomocí nástroje WHO STEPwise. Nástroj se skládá ze tří kroků.

   Krok 1: Shromažďují se data o socio-demografických charakteristikách a životním stylu.

   • Socio-demografické charakteristiky zahrnují věk, úroveň vzdělání, rodinný stav, zaměstnání, status rodičovství, velikost domácnosti, náboženství, etnický původ, výdaje domácnosti a oblast bydliště.
   • Shromažďované komodity životního stylu zahrnují příjem stravy a fyzickou aktivitu.

   Shromažďujeme data o příjmu stravy pomocí nepo sobě jdoucího opakovaného 24hodinového recallu, abychom zachytili obvyklý příjem potravy WRA za předchozích 24 hodin ve dvou dnech návštěv. Vyšetřovatelé budou postupovat podle USDA automatizované multi-pass metody při vyplňování nástroje hodnocení stravy 24hodinového recallu.

   Vyšetřovatelé budou hodnotit potravinovou gramotnost pomocí validované škály pro dospělé pro východní Afriku.

   Vyšetřovatelé budou hodnotit fyzickou aktivitu pomocí Globálního dotazníku fyzické aktivity.

   V kroku 2 se provádějí fyzická měření, která zahrnují Antropometrická měření:

   • Obvod pasu (cm) s přesností na 0,1 cm pomocí natahovacího metru.
   • Výška (cm) s přesností na 0,1 cm pomocí výškoměru.
   • Váha (kg) s přesností na 0,1 kg pomocí digitální váhy Seca. Každé měření bude provedeno dvakrát a konečný záznam bude průměrem měření.
   • Arteriální tuhost Vyšetřovatelé budou hodnotit arteriální tuhost pomocí arteriografie a zaznamenají data o rychlosti pulzní vlny aorty, indexu augmentace a centrálním krevním tlaku. Nejprve vyšetřovatelé změří krevní tlak účastníků. Po odpočinku 10 minut budou provedena měření pulzní vlny.
   • Tuková hmota Vyšetřovatelé využijí komplexní model hodnocení tělesného složení pro celkovou tělesnou vodu, hmotu bez tuku, tukovou hmotu a svalovou hmotu pomocí bioelektrického impedance analyzátoru BodyStat 500.

   V kroku 3, biomedicínská měření:

   • Hladiny glukózy nalačno pomocí CardioCheck Plus.
   • Celkový cholesterol, triglyceridy a lipoprotein cholesterol nízké a vysoké hustoty pomocí cholesterolmetru. Vyšetřovatelé získají krev pro hodnocení glukózy a lipidů z prstu.

   Tato měření budou provedena na základě WHO referenčního pro STEPwise průzkum.

   Další sběr dat Měření mediátorů:

   • Tělesný obraz Vyšetřovatelé budou hodnotit vnímání respondentů jejich současné a ideální velikosti těla spolu s doplňujícími otázkami o vnímání velikosti těla pomocí siluety tělesného obrazu. Vyšetřovatelé použijí jednu dimenzi tělesného obrazu, nespokojenost s velikostí těla, pomocí dotazníku hodnocení tělesného obrazu, který se skládá z 18 siluet rostoucí velikosti. Účastníci budou požádáni, aby si vybrali preferovanou a současnou velikost těla. Rozdíl bude použit k měření nespokojenosti.
   • Self-efficacy Self-efficacy pro fyzickou aktivitu bude měřena 10-položkovou Likertovou škálou self-efficacy pro cvičební chování.

   Stejně tak dotazník životního stylu účinnosti hmotnosti, ve kterém vyšší hodnoty naznačují větší víru v akce řízení hmotnosti, jako je stravování.

   • Self-monitoring Nástroje self-monitoringu budou hodnoceny na použitelnost/dodržování, dokončení a kompilaci každý týden.
   • Sociální podpora Pro hodnocení sociální podpory bude použita Sallisova škála pro stravovací a cvičební chování.

   Procesní evaluace Vyšetřovatelé využijí subjektivní, kvalitativní a kvantitativní metody k provedení procesní evaluace předání vrstevnických modelů.

   Budou provedeny skupinové diskuse k posouzení předání intervence jak účastníky, tak vrstevnickými modely.

   S účastníky vyšetřovatelé budou hodnotit:

   • Přijatelnost komponentů intervence a strategie vrstevnického modelování, které z komponentů jsou nejrelevantnější a mohou být později integrovány do jejich denních rutin, a návrhy na zlepšení obsahu intervence. Toto hodnocení je založeno na rámci UK Medical Research Council pro procesní evaluaci komplexních intervencí, zaměřeném na implementaci, předání intervence a výsledky.
   • Dodržování intervence účastníky. Všichni účastníci budou muset měřit a zaznamenávat svůj obvod pasu před každým sezením, aby byla účast platná. Dále vyšetřovatelé zaznamenají počet sezení a čas strávený v sezeních.
   • K posouzení spokojenosti účastníků s obsahem a strategií vrstevnického modelování bude po intervenci administrován dotazník. Spokojenost s obsahem bude hodnocena pomocí následujících faktorů: čas, místo pro vrstevnická sezení, cíle modulu, obsah, struktura a relevance. Dále budou zahrnuty skóre vedení o realizaci programu, interakce vrstevníků, připravenost vrstevnických modelů a znalosti vrstevníků. Bude použita Likertova škála se skóre od 1 (silně nesouhlasím) do 5 (silně souhlasím).
   • Ohledně přesnosti předání obsahu vrstevnickými modely budou výzkumní asistenti vyškoleni jako pozorovatelé během sezení. Výzkumní asistenti si budou dělat poznámky ze sezení a použijí kontrolní seznam k ohodnocení, zda byl obsah předán podle plánu a přesně. Kontrolní seznamy budou obsahovat učební cíle a aktivity, které má vrstevnický model s účastníkem během každého sezení pokrýt.
   • Po sezení s účastníkem vrstevnické modely zdokumentují pokryté cíle. Obsah nepokrytý v těch konkrétních sezeních bude zaznamenán a budou uvedeny důvody.
   • Sezení budou náhodně nahrávána na audio a přepisována pro přesnost a předání. Ty budou porovnány s původním obsahem studijního designu. Přesnost je považována za mnohostranný koncept a zahrnuje, zda byly cíle a aktivity předány vůbec, v dostatečném detailu a technicky správným způsobem. Opomenutí v kterékoli z těchto oblastí je zaznamenáno jako nepřesné.

   Plán statistické analýzy

   • Všechny analýzy budou provedeny podle principu záměru léčit.
   • Pro analýzu bude použit RStudio nebo IBM SPSS (verze 23).
   • Frekvence a procenta budou použity k popisu souhrnných statistik pro kategorická data.
   • Průměry a směrodatné odchylky (průměr ± SD) budou použity pro spojitá, normálně rozdělená data. Zešikmená spojitá data budou prezentována jako medián a interkvartilové rozpětí.
   • Chybějící hodnoty kovariát budou imputovány pomocí metod mnohonásobné imputace. -Multikolinearita mezi vysvětlujícími proměnnými bude hodnocena pomocí hodnot tolerance (TOL) < 0,1 a faktorů inflace rozptylu (VIF) < 10 v kroku lineární regrese.
   • Porce ovoce a zeleniny budou převedeny na gramy pomocí WHO směrnic a výpočtů. Vypočtené gramy budou kategorizovány jako pod 400 g nebo nad minimální doporučenou hodnotou >400 g. Potravinové položky shromážděné od jednotlivců budou převedeny na živiny vynásobením gramů potravinových porcí obsahem živin na potravinovou položku pomocí databáze složení potravin Harvest Plus pro střední a východní Ugandu, keňské a USDA databáze složení potravin. Ty pak budou vypočteny do denního příjmu energie (kcal), sacharidů, celkového tuku, bílkovin a vlákniny.
   • K pochopení vztahu mezi příjmem stravy cílové populace a kardio-metabolickým profilem vyšetřovatelé použijí klasifikační přístup. Respondenti budou klasifikováni do kvintilů na základě jejich příjmu specifických živin. Vyšetřovatelé vypočítají jejich relativní rizika pro každý nižší kvintil, s nejvyšším kvintilem příjmu jako referenčním.
   • Vyšetřovatelé získají celkové skóre potravinové gramotnosti agregací individuálních skóre pro každou otázku na čtyřbodové Likertově škále (1=silně nesouhlasím až 4=silně souhlasím). Skóre budou přepočtena na procenta, přičemž 0 označuje nízkou úroveň potravinové gramotnosti a 100 nejvyšší úroveň.
   • Úrovně fyzické aktivity účastníků budou kategorizovány jako minimálně aktivní, pokud spadají do rozsahu >600 až <3,000 metabolických ekvivalentů úkolu (MET). Účastníci s úrovněmi pod 600 MET jsou považováni za fyzicky neaktivní, zatímco ti nad 3,000 MET jsou klasifikováni jako zapojení do fyzické aktivity zlepšující zdraví.
   • Výška a váha budou převedeny na index tělesné hmotnosti (BMI), kde BMI ≥25,0 kg/m² je nadváha a ≥30,0 kg/m² je obezita.
   • Velký obvod pasu (>80 cm u žen) a vysoký krevní tlak (≥130/85 mm Hg) budou považovány za rizikové faktory pro kardio-metabolický syndrom.
   • Metabolické rizikové faktory uvažované pro kategorizaci jsou: zvýšená hladina glukózy nalačno ≥100 mg/dL, zvýšené triglyceridy ≥150 mg/dL a nízký HDL-C <50 mg/dL.
   • Bodové hodnoty pro tukovou hmotu u žen na <35 kg budou uvažovány.
   • Rychlost pulzní vlny nad 10 m/s je spojena se zvýšeným rizikem kardiovaskulárního onemocnění.
   • K posouzení účinku intervence na konci (3 měsíce) vyšetřovatelé použijí víceúrovňový lineární model smíšených efektů s léčbou jako fixním efektem a vesnicemi/buňkami jako náhodnými efekty. Změna výsledku na konci bude zadána jako závislá proměnná. Budeme modelovat:
   • Obvod pasu je primární závislá proměnná.
   • Hladiny glukózy v krvi, lipidů, cholesterolu, tuková hmota a měření arteriální tuhosti jsou sekundární závislé proměnné.
   • Kovariáty jsou proměnné životního stylu (úrovně fyzické aktivity a příjem ovoce a zeleniny) a socio-demografické charakteristiky.
   • K posouzení, zda byly účinky intervence udrženy na post-intervenčním sledování, bude vytvořen víceúrovňový lineární model smíšených efektů s časem a interakcí času a léčby jako fixními efekty. Vesnice a účastníci budou zahrnuti jako náhodné efekty, se změnou výsledku (od výchozího stavu k post-intervenčnímu sledování) jako závislou proměnnou. Statistická významnost je nastavena na 5 %. Výsledky budou hlášeny jako účinky intervence a 95% intervaly spolehlivosti (CI).
   • Siluety tělesného obrazu budou klasifikovány jako podváha (1-5), normální (6-9), nadváha (10-13) a obezita (14-18). Různá vnímání na základě otázek budou prezentována jako frekvence nebo průměry. Spárované t-testy a velikosti účinků budou použity k posouzení jakýchkoli změn v těchto proměnných. K vyhodnocení, zda jsou tyto změny spojeny s optimalizovaným kardio-metabolickým zdravím, budou vypočteny Pearsonovy korelační koeficienty. K pochopení prediktivní hodnoty změn souvisejících s léčbou bude použita vícenásobná lineární regrese a analýza kovariance.
   • Stejně tak reziduální změny v self-efficacy, self-monitoringu a sociální podpoře budou použity jako metoda změny. Tyto prediktory budou upraveny pro věk, studijní ramena a výchozí hodnoty primárních výsledkových měření. Výsledky každého prediktoru budou hlášeny jako standardizované regresní koeficienty s p-hodnotami z F-testu. P-hodnota <0,05 bude přijata jako významná. K opravě chyby 1. typu použijeme Bonferroniho korekci.
   • Jako součást procesní evaluace vyšetřovatelé tematicky analyzují diskuse focus group o přijatelnosti a spokojenosti účastníků pomocí zakotvené teorie.
   • K vyhodnocení dodržování budou zaznamenaná měření obvodu pasu sečtena a získáno celkové skóre.
   • Skóre vedení bude analyzováno na základě vnitřní konzistence položek. Tudíž stanoveno pomocí Cronbachova Alpha (α), kde α > 0,70 označuje dobrou vnitřní konzistenci. Součet odpovědí pro každou doménu (obsah a vrstevnické modelování) odráží spokojenost účastníků, přičemž vyšší skóre znamená větší spokojenost. Součet pak bude převeden na procenta dělením maximálním skóre.
   • K určení, jak vrstevnické modely předaly intervenční obsah, budou zaznamenaná sezení ohodnocena pomocí kontrolních seznamů obsahu sezení. Každé skóre bude vypočteno jako procento předaného obsahu. Skóre bude zprůměrováno pro každé sezení.
   • K určení, jak přesné byly vrstevnické modely v prezentaci informací intervenční komponenty, bude vypočtena průměrná přesnost dělením celkového počtu položek hodnocených jako přesné celkovým počtem položek v kontrolních seznamech sezení.
   • Pomocí dokončených kontrolních seznamů obsahu sezení budou dva vnější hodnotitelé nezávisle hodnotit komplexnost předaného obsahu poslechem audiozáznamů. Cohenova kappa statistika (k), opravená míra shody náhodou, bude použita k posouzení spolehlivosti mezi hodnotiteli mezi objektivními hodnotiteli napříč náhodnými sezeními. Pro účely této studie, pokud položka na kontrolním seznamu není pokryta celá, není považována za předanou; bude označena na kontrolním seznamu. Minimálně musí vrstevnické modely zmínit termíny nebo klíčová slova položky kontrolního seznamu, aby hodnotitelé mohli zvážit, zda byl obsah této položky předán. Nicméně hodnotitelé přiznají vrstevnickým modelům zásluhu za pokrytí obsahu položky, i když vrstevnické modely poskytly nějaké nepřesné informace.