Badanie kliniczne esketaminy u pacjentów z sepsą poddawanych inwazyjnej wentylacji mechanicznej

Sepsa jest dysfunkcją lub niewydolnością krążenia spowodowaną zakażeniem.
Kiedy patogen infekuje organizm, aktywuje on mechanizmy autoimmunologiczne w celu jego eliminacji.
Podczas usuwania patogenów często dochodzi do uszkodzenia własnego śródbłonka naczyń włosowatych, wycieku z naczyń włosowatych, dysfunkcji krzepnięcia oraz miejscowego uszkodzenia zapalnego.
Ostre uszkodzenie płuc charakteryzuje się oporną na leczenie hipoksemią i niewydolnością oddechową, która może rozwinąć się w cięższy zespół ostrej niewydolności oddechowej; Pacjenci z zapaleniem płuc charakteryzującym się obniżoną podatnością płuc i zaburzeniem wentylacyjno-perfuzyjnym wymagającym inwazyjnej wentylacji mechanicznej w celu poprawy utlenowania krwi, są często spotykani na OIT.
Pacjenci wentylowani mechanicznie na OIT znajdują się w silnym środowisku stresowym, a pacjenci poddawani inwazyjnej wentylacji mechanicznej muszą doświadczać różnych bodźców nocyceptywnych o różnym natężeniu w trakcie leczenia, takich jak antyfizjologiczny tryb wentylacji, unieruchomienie, stymulacja rurką tracheotomijną, różne zabiegi punkcyjne, pielęgnacja ran, odsysanie wydzieliny oraz bodźce środowiskowe itp. Na podstawie wpływu choroby podstawowej, te egzogenne bodźce mogą wywołać silny dyskomfort u pacjentów i indukować silny stres fizyczny i psychiczny, który jest ważną przyczyną występowania lęku, niepokoju, majaczenia i innych niepożądanych zdarzeń (1), a nawet może mieć negatywny wpływ na rokowanie kliniczne.
Dla pacjentów z niewydolnością oddechową i silnym kompensacyjnym napędem oddechowym, wymagana jest odpowiednia głębokość analgezji i sedacji, aby zminimalizować nadmierny spontaniczny napęd oddechowy oraz zmniejszyć uszkodzenia rozciągające tkanki płucnej.
Skuteczna analgezja i sedacja mogą zmniejszyć tempo metabolizmu pacjentów, zmniejszyć ich zapotrzebowanie na tlen, sprawić, że zmiany zapotrzebowania na tlen w tkankach organizmu w miarę możliwości dostosują się do upośledzonej dostawy tlenu oraz zmniejszyć obciążenie metaboliczne różnych narządów, zmniejszając w ten sposób uszkodzenia spowodowane silnymi czynnikami patologicznymi i stwarzając warunki do regeneracji funkcji narządów.
Dlatego podstawowym zadaniem intensywnej opieki medycznej jest skuteczne kontrolowanie czynników chorobowych i różnych bodźców uszkadzających wynikających z intensywnych interwencji medycznych poprzez odpowiednie leczenie przeciwbólowe i sedacyjne oraz utrzymanie komfortu i bezpieczeństwa pacjentów poddawanych inwazyjnej wentylacji mechanicznej.
Opioidy są jednymi z silnych ośrodkowych leków przeciwbólowych, mają zalety silnego działania przeciwbólowego, szybkiego początku, dużej regulowalności i niskiej ceny, i są podstawowymi lekami w leczeniu bólu u pacjentów na OIT.
Jednak działania niepożądane opioidów to głównie depresja oddechowa, spadek ciśnienia krwi i zmniejszenie motoryki przewodu pokarmowego, szczególnie u osób starszych.
Zatem stosowanie opioidów u pacjentów z sepsą może wpływać na ich hemodynamikę i funkcję przewodu pokarmowego.
Idealny schemat sedacji, analgezji lub kombinacji wymaga nie tylko odpowiedniej sedacji i analgezji, ale także szybkiego początku działania, szybkiego wybudzenia po odstawieniu leku, minimalnego kumulowania się w organizmie i minimalnego wpływu na krążenie, a także działania przeciwlękowego i przeciw-majaczeniowego.
Ketamina jest powszechnie stosowanym lekiem znieczulającym o dobrym działaniu uspokajającym i przeciwbólowym.
Jednak ze względu na działania niepożądane, takie jak koszmary senne pooperacyjne i zespół pozapiramidowy, zastosowanie kliniczne tego leku pod koniec lat 90. XX wieku spadło.
Esketamina jest czystym dekstroraicznym enancjomerem ketaminy, stosowanym w klinice do analgezji i anestezji, głównie poprzez niekonkurencyjne hamowanie receptorów N-metylo-D-asparaginianowych, wywołując działanie przeciwbólowe i uspokajające.
Działanie przeciwbólowe, uspokajające i znieczulające esketaminy jest zależne od dawki, a znieczulenie charakteryzuje się szybkim początkiem i stosunkowo krótkim czasem trwania; jej połączenie z benzodiazepinami może znacznie zmniejszyć ryzyko reakcji psychotycznych podczas wybudzania.
U pacjentów wentylowanych mechanicznie z niestabilnością hemodynamiczną stosowanie leków przeciwbólowych i uspokajających często dodatkowo wpływa na stabilność hemodynamiczną, ale esketamina może hamować wychwyt zwrotny noradrenaliny w zakończeniach współczulnych w organizmie, wywołując nadpobudliwość adrenergiczną, zwiększając stężenie noradrenaliny w układzie krążenia i wykazując działanie sympatykomimetyczne, co skutecznie zmniejsza to działanie niepożądane.
Ponadto esketamina nie powoduje zahamowania napędu oddechowego, dzięki czemu pacjenci mogą stosunkowo szybko podjąć spontaniczne oddychanie, przyspieszając proces odłączania od wentylatora.
Dodatkowo, esketamina wykazuje działanie immunomodulacyjne, które może obniżyć poziom czynników zapalnych i poprawić rokowanie pacjentów z sepsą.
Dlatego esketamina u pacjentów z sepsą poddawanych inwazyjnej wentylacji mechanicznej może mieć pewne zalety w poprawie hemodynamiki oraz zmniejszeniu depresji oddechowej i działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego.
Esketamina jest obecnie stosowana tylko jako dodatek do indukcji znieczulenia podczas zabiegów chirurgicznych, analgezji pooperacyjnej oraz w procedurach bezbolesnych, a także w depresji; dotychczas wykonano mało badań i jest niewiele raportów dotyczących jej stosowania w sepsie. Dlatego jej skuteczność i bezpieczeństwo wymagają dalszej walidacji w randomizowanych prospektywnych badaniach klinicznych.