Studio clinico di Esketamina in pazienti con sepsi sottoposti a ventilazione meccanica invasiva

La sepsi è una disfunzione o insufficienza circolatoria causata da un'infezione. Quando un agente patogeno infetta l'organismo, il corpo attiva meccanismi autoimmuni per eliminarlo. Mentre rimuove i patogeni, spesso provoca danni all'endotelio capillare, perdita capillare, disfunzione della coagulazione e danno infiammatorio locale. Il danno polmonare acuto è caratterizzato da ipossiemia refrattaria e distress respiratorio, che può ulteriormente svilupparsi in sindrome da distress respiratorio acuto più grave; i pazienti con infiammazione polmonare caratterizzata da ridotta compliance polmonare e squilibrio ventilazione/flusso che richiedono ventilazione meccanica invasiva per migliorare l'assunzione di ossigeno sono comuni in terapia intensiva. I pazienti in ventilazione meccanica in terapia intensiva si trovano in un ambiente fortemente stressante, e i pazienti ventilati meccanicamente in modo invasivo devono sperimentare vari stimoli nocicettivi di diversa intensità durante il trattamento, come modalità di ventilazione antifisiologica, contenzione e immobilizzazione, stimolazione del tubo endotracheale, varie punture, cura delle ferite, aspirazione tracheale e stimoli ambientali, ecc. Oltre all'influenza della malattia primaria, questi stimoli esogeni possono causare forte disagio nei pazienti e indurre stress fisico e psicologico grave, che è una delle cause importanti di ansia, agitazione, delirio e altri eventi avversi (1) e può persino avere un effetto negativo sulla prognosi clinica. Per i pazienti con insufficienza respiratoria e forte drive compensatorio per la respirazione spontanea, è necessaria una profondità adeguata di analgesia e sedazione per ridurre al minimo l'eccessivo drive respiratorio spontaneo del paziente e ridurre il danno da stiro al tessuto polmonare. Un'analgesia e sedazione efficaci possono ridurre il tasso metabolico dei pazienti, ridurre la loro domanda di consumo di ossigeno, far sì che le variazioni della domanda di ossigeno dei tessuti si adattino il più possibile allo stato di erogazione di ossigeno compromesso e ridurre il carico metabolico di vari organi, riducendo così il danno causato da forti fattori patologici e creando le condizioni per il recupero della funzione d'organo. Pertanto, è compito fondamentale delle cure critiche controllare efficacemente i fattori di malattia e i vari stimoli lesivi causati da misure mediche intensive attraverso un trattamento appropriato di analgesia e sedazione, e mantenere il comfort e la sicurezza dei pazienti con ventilazione meccanica invasiva. Gli oppioidi sono uno dei potenti analgesici centrali, che hanno i vantaggi di un forte effetto analgesico, rapido onset, elevata regolabilità e basso costo, e sono i farmaci di base nella gestione del dolore nei pazienti in terapia intensiva. Tuttavia, gli effetti avversi degli oppioidi sono principalmente depressione respiratoria, calo della pressione sanguigna e diminuzione della motilità gastrointestinale, specialmente negli anziani. Pertanto, l'uso di oppioidi nei pazienti con sepsi può influenzare la loro emodinamica e funzione gastrointestinale. Il regime ideale di sedativo, analgesico o combinazione richiede non solo un'adeguata sedazione e analgesia, ma anche un rapido onset, un rapido risveglio dopo la sospensione del farmaco, un accumulo minimo nel corpo e un impatto circolatorio minimo, nonché effetti anti-ansia e anti-delirio. La ketamina è un farmaco anestetico comunemente usato con buoni effetti sedativi e analgesici. Tuttavia, a causa delle reazioni avverse del farmaco come incubi post-operatori e sindrome extrapiramidale, l'applicazione clinica del farmaco è diminuita alla fine degli anni '90 del XX secolo. L'esketamina è un enantiomero destrogiro puro della ketamina, che può essere utilizzato per analgesia e anestesia nella pratica clinica, principalmente attraverso l'inibizione non competitiva dei recettori N-metil-D-aspartato per esercitare effetti analgesici e sedativi. Gli effetti analgesici, sedativi e anestetici dell'esketamina sono dose-dipendenti, e l'anestesia ha un rapido onset e una durata relativamente breve, e la sua combinazione con benzodiazepine può ridurre notevolmente il rischio di reazioni psicotiche durante il risveglio. Per i pazienti ventilati meccanicamente con instabilità emodinamica, l'uso di farmaci analgesici e sedativi spesso influisce ulteriormente sulla stabilità emodinamica, ma l'esketamina può inibire la ricaptazione della noradrenalina da parte delle terminazioni nervose simpatiche, causare iperattività adrenergica, aumentare la concentrazione di noradrenalina nel sistema circolatorio e produrre attività simpaticomimetica, che può ridurre efficacemente questa reazione avversa. Inoltre, l'esketamina non produce inibizione del drive respiratorio, e i pazienti possono riprendere la respirazione spontanea relativamente presto, accelerando il processo di weaning. In aggiunta, l'esketamina ha effetti immunomodulatori, che possono ridurre il livello di fattori infiammatori e migliorare la prognosi dei pazienti con sepsi. Pertanto, l'esketamina nei pazienti con sepsi in ventilazione meccanica invasiva può avere alcuni vantaggi nel migliorare l'emodinamica e ridurre la depressione respiratoria e gli effetti avversi gastrointestinali. L'esketamina è attualmente utilizzata solo come adiuvante per l'induzione dell'anestesia durante la chirurgia, l'analgesia post-operatoria e le procedure indolori, e per la depressione, con un campione piccolo e pochi rapporti. Non esistono rapporti simili sul suo uso nella sepsi, quindi la sua efficacia e sicurezza devono essere ulteriormente validate in studi clinici randomizzati prospettici.