Chemioterapia skojarzona w leczeniu kobiet po operacji raka piersi z przerzutami do węzłów chłonnych

Kryteria przyjęcia:

• Pacjent musi wyrazić zgodę na udział w badaniu i musi podpisać zatwierdzony formularz zgody zgodny z wytycznymi federalnymi i instytucjonalnymi.
• Oczekiwana długość życia pacjenta musi wynosić co najmniej 10 lat, a stan sprawności wg Zubroda musi wynosić 0 lub 1. (Określając oczekiwaną długość życia, należy wziąć pod uwagę choroby współistniejące, ale nie rozpoznanie raka piersi).
• Odstęp czasu między ostatnią operacją oceny zaawansowania lub leczenia raka piersi a randomizacją nie może przekraczać 84 dni.
• W badaniu histologicznym guz musi być inwazyjnym rakiem piersi.

• Muszą być spełnione wszystkie poniższe kryteria stopniowania:

  • Na podstawie oceny klinicznej i patologicznej guz pierwotny musi mieć T1-3;
  • W ocenie klinicznej węzły ipsilateralne muszą być cN0, cN1 lub cN2a;
  • W ocenie histopatologicznej węzły chłonne po tej samej stronie muszą być pN1 (pN1mi, pN1a, pN1b, pN1c), pN2a, pN3a lub pN3b (tylko jeśli z powodu mikroskopowego zajęcia wewnętrznego węzła sutkowego wykrytego przez sekcję wartowniczego węzła chłonnego i z więcej niż 3 dodatnimi węzłami chłonnymi pachowymi) węzły).
• Pacjenci muszą mieć wykonaną analizę receptora estrogenowego (ER) w guzie pierwotnym przed randomizacją. Jeśli analiza ER jest ujemna, należy wykonać analizę receptora progesteronowego (PgR). Jeśli analiza ER jest pozytywna, analiza PgR jest pożądana, ale nie jest obowiązkowa. (Wyniki „marginalne” lub „graniczne” [tj. te, które nie są zdecydowanie negatywne] będą uważane za pozytywne niezależnie od zastosowanej metodologii).

• Pacjenci muszą mieć albo lumpektomię, albo całkowitą mastektomię. Pacjenci muszą przejść jedną z poniższych procedur oceny patologicznego stanu węzłów chłonnych.

  • Limfadenektomia wartownicza, a następnie usunięcie dodatkowych węzłów chłonnych innych niż wartownicze (ta metoda jest zdecydowanie zalecana).
  • Sama limfadenektomia wartownicza, jeśli spełnione jest jedno z poniższych kryteriów:
  • Patologiczny stopień zaawansowania węzłów chłonnych na podstawie limfadenektomii wartowniczej to pN1mi lub pN1b
  • Chirurg decyduje się nie usuwać dodatkowych węzłów niebędących węzłami wartowniczymi (ta metoda jest zdecydowanie odradzana, ale nie wyklucza udziału w badaniu B-38).
  • Limfadenektomia pachowa bez zabiegu izolacji węzła wartowniczego.
• Pacjenci nie mogą mieć żadnych klinicznych ani radiologicznych dowodów na obecność przerzutów.
• Pacjenci z bólem szkieletu lub fosfatazą alkaliczną większą niż GGN, ale mniejszą lub równą 2,5 x GGN, kwalifikują się do włączenia do badania, jeśli scyntygrafia kości nie wykaże przerzutów. Podejrzane wyniki scyntygrafii kości muszą zostać potwierdzone jako łagodne za pomocą prześwietlenia rentgenowskiego, rezonansu magnetycznego lub biopsji.

• Pacjenci z transaminazą asparaginianową (AST) lub fosfatazą zasadową większą niż GGN kwalifikują się do włączenia do badania, jeśli obrazowanie wątroby nie wykaże przerzutów i spełnione są następujące wymagania w momencie randomizacji.

  • Pooperacyjna bezwzględna liczba granulocytów (AGC) musi być większa lub równa 1200/mm3.
  • Pooperacyjna liczba płytek krwi musi być większa lub równa 100 000/mm3.

  • Następujące kryteria pooperacyjnych dowodów na prawidłową czynność wątroby muszą być spełnione:

    • bilirubina całkowita musi być mniejsza lub równa GGN dla laboratorium, chyba że pacjent ma podwyższenie poziomu bilirubiny 1. stopnia (powyżej GGN do 1,5 x GGN) z powodu choroby Gilberta lub podobnego zespołu spowodowanego powolną koniugacją bilirubiny; I
    • fosfataza alkaliczna musi być mniejsza lub równa 2,5 x ULN dla laboratorium; I
    • AST musi być mniejszy lub równy 1,5 x ULN dla laboratorium; I
    • fosfataza alkaliczna i AST nie mogą być jednocześnie wyższe niż ULN.
  • Stężenie kreatyniny w surowicy po operacji musi być mniejsze lub równe GGN.
• W momencie randomizacji pacjentka musiała mieć: wywiad i badanie przedmiotowe, EKG i obrazowanie klatki piersiowej w ciągu ostatnich 3 miesięcy oraz obustronną mammografię w ciągu ostatnich 6 miesięcy.
• W ciągu 3 miesięcy przed przyjęciem pacjent musi mieć wyjściową frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF), mierzoną za pomocą skanu akwizycji wielu bramek (MUGA) lub echokardiogramu, większą lub równą dolnej granicy normy (LLN) dla placówki przeprowadzającej zabieg procedura i brak dowodów na regionalne nieprawidłowości ścian.
• Pacjenci z historią nowotworów złośliwych innych niż piersi kwalifikują się, jeśli byli wolni od choroby przez 5 lub więcej lat przed randomizacją i ich lekarz uzna, że ​​mają niskie ryzyko nawrotu. Pacjenci z następującymi nowotworami są kwalifikowani, jeśli zostali zdiagnozowani i leczeni w ciągu ostatnich 5 lat: rak in situ szyjki macicy, rak in situ okrężnicy, czerniak in situ oraz rak podstawnokomórkowy i płaskonabłonkowy skóry.

• Specjalne warunki kwalifikacji pacjentów po lumpektomii: radioterapia i operacja. Pacjenci leczeni metodą lumpektomii muszą spełniać wszystkie kryteria kwalifikacyjne oprócz następujących:

  • Zasadniczo lumpektomia powinna być zarezerwowana dla guzów mniejszych niż 5 cm. Jednakże, według uznania badacza, pacjenci leczeni lumpektomią z powodu guzów większych lub równych 5 cm kwalifikują się, jeśli spełnione są kryteria kwalifikacji do lumpektomii.
  • Zgodnie z ustaleniami miejscowego patologa brzegi wyciętego preparatu muszą być histologicznie wolne od inwazyjnego guza i DCIS. U pacjentów, u których badanie histopatologiczne wykaże obecność guza na linii resekcji, można wykonać dodatkowe zabiegi operacyjne w celu uzyskania wyraźnych marginesów. Jest to dopuszczalne, nawet jeśli ocena pachowa została zakończona. Pacjenci, u których guz jest nadal obecny na wyciętym marginesie po ponownym wycięciu (-ach), muszą przejść całkowitą mastektomię, aby się zakwalifikować. (Pacjenci z dodatnim marginesem raka zrazikowego in situ (LCIS) kwalifikują się bez dodatkowej resekcji.)
  • Napromienianie regionalnych węzłów chłonnych jest opcjonalne, ale plany radioterapii muszą zostać zadeklarowane przez badacza przed randomizacją do celów stratyfikacji.
• Specjalne warunki kwalifikacji pacjentek po mastektomii: radioterapia o Po mastektomii napromienianie ściany klatki piersiowej i/lub regionalnych węzłów chłonnych jest opcjonalne. Plany radioterapii u pacjentek po mastektomii muszą zostać zadeklarowane przez badacza przed randomizacją do celów stratyfikacji.

Kryteria wykluczenia

• Pacjenci płci męskiej nie kwalifikują się do tego badania. Do badania nie kwalifikują się również kobiety cierpiące na co najmniej jeden z poniższych schorzeń lub wcześniejsze terapie:
• Guz, który został określony jako receptor ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu 2 (HER2)-dodatni za pomocą immunohistochemii (3+) lub fluorescencyjnej hybrydyzacji in situ (dodatni dla amplifikacji genu).
• Kontralateralny rak piersi (inwazyjny lub DCIS) lub guz lub nieprawidłowość mammograficzna w drugiej piersi podejrzana o złośliwość, chyba że biopsja udowodni, że guz nie jest złośliwy.
• Guz pierwotny sklasyfikowany jako T4 z jakiegokolwiek powodu.
• Kliniczne stadia węzłowe, w tym cN2b i cN3, lub patologiczne stadia węzłowe, w tym pN0(i+), pN2b, pN3b z widocznymi klinicznie wewnętrznymi węzłami sutkowymi lub pN3c.
• Podejrzane węzły w pachach przeciwstronnych lub podejrzane węzły nadobojczykowe. Pacjenci z tymi schorzeniami są uważani za niekwalifikujących się, chyba że istnieje dowód biopsji, że nie są one związane z guzem.
• Wcześniejsza historia raka piersi, w tym DCIS (pacjenci z historią LCIS kwalifikują się).
• Leczenie, w tym radioterapia, chemioterapia i/lub hormonoterapia stosowane w przypadku obecnie rozpoznanego raka piersi przed randomizacją. Jedynym wyjątkiem jest terapia hormonalna, którą można było stosować łącznie do 28 dni w dowolnym momencie po postawieniu diagnozy i przed włączeniem do badania. W takim przypadku hormonoterapię należy przerwać w momencie lub przed randomizacją i wznowić, jeśli jest to wskazane, po chemioterapii. Drugim wyjątkiem jest radioterapia dla pacjentek włączonych do NSABP B-39 i przypisanych do częściowego napromieniania piersi (grupa 2). Ci pacjenci mogli otrzymać RT przed włączeniem do badania B-38.
• Wcześniejsza terapia antracyklinami lub taksanami z powodu jakiegokolwiek nowotworu złośliwego.
• Dowolna terapia hormonalna, np. pigułki antykoncepcyjne, hormonalna terapia zastępcza jajników itp. (Ci pacjenci kwalifikują się, jeśli terapia zostanie przerwana przed randomizacją).
• Terapia dowolnymi środkami hormonalnymi, takimi jak raloksyfen (Evista®), tamoksyfen lub inne selektywne modulatory receptora estrogenowego (SERM), w celu zapobiegania osteoporozie lub rakowi piersi. (Pacjenci kwalifikują się tylko wtedy, gdy te leki zostaną przerwane przed randomizacją.

• Choroba serca wykluczająca stosowanie antracyklin. To zawiera:

  • przebyty zawał mięśnia sercowego udokumentowany podwyższoną aktywnością enzymów sercowych lub regionalnymi nieprawidłowościami ściany w ocenie czynności lewej komory (LV);
  • dusznica bolesna wymagająca zastosowania leków przeciwdławicowych;
  • jakakolwiek historia udokumentowanej zastoinowej niewydolności serca;
  • poważne zaburzenia rytmu serca wymagające leczenia;
  • ciężka nieprawidłowość przewodzenia;
  • choroba zastawkowa z udokumentowanym upośledzeniem funkcji serca; I
  • niekontrolowane nadciśnienie zdefiniowane jako ciśnienie krwi większe niż 160/100 podczas leczenia przeciwnadciśnieniowego.
• Warunki uniemożliwiające podawanie kortykosteroidów.
• Neuropatia czuciowo-ruchowa stopnia 2. lub wyższego, zgodnie z definicją zawartą we wspólnych kryteriach terminologicznych dotyczących zdarzeń niepożądanych NCI, wersja 3.0.
• Nienowotworowa choroba ogólnoustrojowa (układu sercowo-naczyniowego, nerek, wątroby itp.), która uniemożliwiałaby pacjentowi otrzymanie którejkolwiek z opcji leczenia lub uniemożliwiałaby przedłużoną obserwację.
• Historia wirusowego zapalenia wątroby typu B lub C.
• Ciąża lub laktacja w czasie proponowanej randomizacji. Kobiety w wieku rozrodczym muszą wyrazić zgodę na stosowanie skutecznej niehormonalnej metody antykoncepcji.
• Równoczesne leczenie z innymi badanymi lekami w leczeniu raka piersi.
• Zaburzenia psychiczne lub uzależnienia lub inne stany, które w opinii badacza uniemożliwiłyby pacjentowi spełnienie wymagań badania.

• Szczególne warunki wykluczenia pacjentów z lumpektomii: radioterapia i chirurgia

  • U pacjentek leczonych metodą lumpektomii wymagane jest napromienianie całej piersi.
  • Następujący pacjenci nie będą się kwalifikować:
  • Pacjenci z rozsianymi guzami (jak wykazano w mammografii) leczeni lumpektomią. (Pacjenci ci kwalifikują się, jeśli przejdą mastektomię.)
  • Pacjenci leczeni lumpektomią, u których występuje inny dominujący klinicznie guz lub podejrzana mammograficznie nieprawidłowość w obrębie pozostałości piersi po tej samej stronie. Taka masa musi zostać poddana biopsji i wykazana histologicznie łagodna przed randomizacją lub, jeśli jest złośliwa, musi zostać usunięta chirurgicznie z wyraźnymi marginesami.
  • Pacjenci, u których brzegi wyciętej próbki są zajęte przez inwazyjny guz lub DCIS.