Комбинированная химиотерапия в лечении женщин, перенесших хирургическое вмешательство по поводу рака молочной железы с положительными узлами

Критерии включения:

• Пациент должен дать согласие на участие в исследовании и должен подписать утвержденную форму согласия, соответствующую федеральным и институциональным правилам.
• Ожидаемая продолжительность жизни пациента должна составлять не менее 10 лет, а статус работоспособности по Зуброду должен быть равен 0 или 1. (При определении ожидаемой продолжительности жизни следует принимать во внимание сопутствующие состояния, но не диагноз рака молочной железы.)
• Интервал между последней операцией по определению стадии или лечению рака молочной железы и рандомизацией должен составлять не более 84 дней.
• Опухоль должна быть инвазивной карциномой молочной железы при гистологическом исследовании.

• Должны быть соблюдены все следующие критерии стадии:

  • По клинической и патологической оценке первичная опухоль должна быть Т1-3;
  • По клинической оценке ипсилатеральные узлы должны быть cN0, cN1 или cN2a;
  • При патологоанатомической оценке ипсилатеральные узлы должны быть pN1 (pN1mi, pN1a, pN1b, pN1c), pN2a, pN3a или pN3b (только если из-за микроскопического поражения внутреннего узла молочной железы, обнаруженного при диссекции сторожевого лимфатического узла, и с более чем 3 положительными подмышечными лимфатическими узлами). узлы).
• Перед рандомизацией пациенты должны пройти анализ рецепторов эстрогена (ER) на первичной опухоли. Если анализ ER отрицателен, необходимо провести анализ рецептора прогестерона (PgR). Если анализ ER положительный, анализ PgR желателен, но не обязателен. («Предельные» или «пограничные» результаты [т. е. те, которые не являются определенно отрицательными] будут считаться положительными независимо от используемой методологии.)

• У пациентов должна быть либо лампэктомия, либо тотальная мастэктомия. Пациенты должны пройти одну из следующих процедур для оценки патологического состояния лимфоузлов.

  • Сигнальная лимфаденэктомия с последующим удалением дополнительных несторожевых лимфатических узлов (данный подход настоятельно рекомендуется).
  • Только сигнальная лимфаденэктомия, если выполняется один из следующих критериев:
  • Стадирование патологических узлов на основе сторожевой лимфаденэктомии: pN1mi или pN1b.
  • Хирург решает не удалять дополнительные несигнальные узлы (этот подход настоятельно не рекомендуется, но не исключает участия в B-38).
  • Подмышечная лимфаденэктомия без процедуры выделения сторожевого узла.
• У пациентов не должно быть клинических или рентгенологических признаков метастатического заболевания.
• Пациенты со скелетной болью или уровнем щелочной фосфатазы, превышающим ВГН, но меньшим или равным 2,5 x ВГН, имеют право на включение в исследование, если при сканировании костей не выявляется метастатическое заболевание. Подозрительные результаты сканирования костей должны быть подтверждены рентгенологическим исследованием, МРТ или биопсией как доброкачественные.

• Пациенты с уровнем аспартатаминотрансферазы (АСТ) или щелочной фосфатазы выше ВГН имеют право на включение в исследование, если визуализация печени не показывает метастатическое заболевание и на момент рандомизации выполняются следующие требования.

  • Послеоперационное абсолютное количество гранулоцитов (AGC) должно быть больше или равно 1200/мм3.
  • Послеоперационное количество тромбоцитов должно быть больше или равно 100 000/мм3.

  • Должны быть соблюдены следующие критерии послеоперационных признаков адекватной функции печени:

    • общий билирубин должен быть меньше или равен ВГН для лабораторных исследований, за исключением случаев повышения уровня билирубина 1 степени (от ВГН до 1,5 x ВГН) из-за болезни Жильбера или аналогичного синдрома из-за медленной конъюгации билирубина; и
    • щелочная фосфатаза должна быть меньше или равна 2,5 x ULN для лаборатории; и
    • AST должен быть меньше или равен 1,5 x ULN для лаборатории; и
    • щелочная фосфатаза и АСТ не могут одновременно превышать ВГН.
  • Послеоперационный креатинин сыворотки должен быть меньше или равен ВГН.
• На момент рандомизации пациент должен иметь следующее: анамнез и физикальное обследование, ЭКГ и визуализацию грудной клетки в течение последних 3 месяцев и двустороннюю маммографию в течение последних 6 месяцев.
• В течение 3 месяцев до госпитализации у пациента должна быть исходная фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ), измеренная с помощью сканирования с множественной синхронизацией (MUGA) или эхокардиограммы, больше или равная нижнему пределу нормы (LLN) для учреждения, выполняющего исследование. процедура и отсутствие признаков регионарных аномалий стенки.
• Пациенты со злокачественными новообразованиями молочной железы в анамнезе имеют право на участие, если у них не было признаков заболевания в течение 5 или более лет до рандомизации, и их врач считает, что у них низкий риск рецидива. Пациенты со следующими видами рака имеют право на участие, если они были диагностированы и лечились в течение последних 5 лет: карцинома in situ шейки матки, карцинома in situ толстой кишки, меланома in situ, а также базально-клеточный и плоскоклеточный рак кожи.

• Особые условия для включения пациентов с лампэктомией: лучевая терапия и хирургия. Пациенты, перенесшие лампэктомию, должны соответствовать всем критериям приемлемости в дополнение к следующему:

  • Как правило, лампэктомию следует проводить при опухолях менее 5 см. Тем не менее, по усмотрению исследователя, пациенты, перенесшие лампэктомию по поводу опухолей более или равных 5 см, имеют право на участие в исследовании, если соблюдены критерии приемлемости для лампэктомии.
  • Края резецированного образца должны быть гистологически свободны от инвазивной опухоли и DCIS, как это определено местным патологоанатомом. У пациентов, у которых патологоанатомическое исследование показывает наличие опухоли на линии резекции, могут быть выполнены дополнительные оперативные вмешательства для получения четких краев. Это допустимо, даже если подмышечная оценка была завершена. Пациенты, у которых опухоль все еще присутствует в резецированном крае после повторного иссечения(ий), должны пройти тотальную мастэктомию, чтобы иметь право на участие. (Пациенты с положительными краями на дольковую карциному in situ (LCIS) подходят без дополнительной резекции.)
  • Облучение регионарных лимфатических узлов не является обязательным, но исследователь должен объявить о планах лучевой терапии до рандомизации для целей стратификации.
• Особые условия для включения пациентов с мастэктомией: лучевая терапия o Постмастэктомическое облучение грудной клетки и/или регионарных узлов не является обязательным. Планы облучения пациенток с мастэктомией должны быть объявлены исследователем до рандомизации в целях стратификации.

Критерии дисквалификации

• Пациенты мужского пола не подходят для этого исследования. Женщины с одним или несколькими из следующих состояний или предшествующей терапией также не имеют права на участие в этом исследовании:
• Опухоль, положительная по рецептору 2 эпидермального фактора роста человека (HER2) с помощью иммуногистохимии (3+) или флуоресцентной гибридизации in situ (положительная по амплификации генов).
• Рак контралатеральной молочной железы (инвазивный или DCIS) или новообразование или маммографическая аномалия в противоположной молочной железе с подозрением на злокачественность, за исключением случаев, когда биопсия подтверждает, что образование не является злокачественным.
• Первичная опухоль в стадии Т4 по любой причине.
• Клинические узловые стадии, включая cN2b и cN3, или патологические узловые стадии, включая pN0(i+), pN2b, pN3b с клинически выраженными внутренними лимфоузлами или pN3c.
• Подозрительные узлы в контралатеральной подмышечной впадине или подозрительные надключичные узлы. Пациенты с этими состояниями считаются неподходящими, если нет данных биопсии о том, что они не связаны с опухолью.
• Рак молочной железы в анамнезе, включая DCIS (пациенты с историей LCIS имеют право).
• Лечение, включая лучевую терапию, химиотерапию и/или гормональную терапию, назначаемое по поводу диагностированного в настоящее время рака молочной железы до рандомизации. Единственным исключением является гормональная терапия, которую можно было назначать в течение до 28 дней в любое время после постановки диагноза и до включения в исследование. В таком случае гормональная терапия должна быть прекращена во время или до рандомизации и возобновлена, если показано, после химиотерапии. Вторым исключением является лучевая терапия для пациентов, включенных в NSABP B-39 и которым назначено частичное облучение груди (группа 2). Эти пациенты могли получить лучевую терапию до включения в исследование B-38.
• Предшествующая терапия антрациклинами или таксанами по поводу любого злокачественного новообразования.
• Любая сексуальная гормональная терапия, например, противозачаточные таблетки, заместительная гормональная терапия яичников и т. д. (Эти пациенты имеют право, если эта терапия прекращена до рандомизации).
• Терапия любыми гормональными препаратами, такими как ралоксифен (Evista®), тамоксифен или другие селективные модуляторы рецепторов эстрогена (SERM), либо для профилактики остеопороза, либо для профилактики рака молочной железы. (Пациенты имеют право на участие, только если прием этих препаратов прекращается до рандомизации.

• Заболевание сердца, исключающее использование антрациклинов. Это включает в себя:

  • инфаркт миокарда в анамнезе, подтвержденный повышенным уровнем сердечных ферментов или регионарными аномалиями стенки при оценке функции левого желудочка (ЛЖ);
  • стенокардия, требующая применения антиангинальных препаратов;
  • любая документированная застойная сердечная недостаточность в анамнезе;
  • серьезная сердечная аритмия, требующая медикаментозного лечения;
  • тяжелые нарушения проводимости;
  • клапанный порок с документально подтвержденным нарушением сердечной функции; и
  • неконтролируемая артериальная гипертензия, определяемая как артериальное давление выше 160/100 на антигипертензивной терапии.
• Условия, запрещающие введение кортикостероидов.
• Сенсорная/моторная невропатия выше или равна 2 степени, как определено Общими терминологическими критериями NCI для нежелательных явлений, версия 3.0.
• Незлокачественное системное заболевание (сердечно-сосудистое, почечное, печеночное и т. д.), которое не позволяет пациенту получить какой-либо из вариантов лечения или препятствует длительному наблюдению.
• История гепатита В или С.
• Беременность или период лактации на момент предполагаемой рандомизации. Женщины репродуктивного возраста должны дать согласие на использование эффективного негормонального метода контрацепции.
• Параллельное лечение с другими исследуемыми агентами для лечения рака молочной железы.
• Психические расстройства или расстройства, связанные с зависимостью, или другие состояния, которые, по мнению исследователя, препятствуют выполнению пациентом требований исследования.

• Особые условия для неприемлемости пациентов с лампэктомией: лучевая терапия и хирургия

  • Для пациентов, перенесших лампэктомию, требуется облучение всей груди.
  • Следующие пациенты не будут иметь права:
  • Пациентам с диффузными опухолями (по данным маммографии) проведена лампэктомия. (Эти пациенты имеют право, если они подвергаются мастэктомии.)
  • Пациенты, перенесшие лампэктомию, у которых имеется другое клинически доминирующее образование или маммографически подозрительная аномалия в пределах ипсилатерального остатка молочной железы. Такая масса должна быть подвергнута биопсии и продемонстрирована гистологически доброкачественная до рандомизации или, если она злокачественная, должна быть удалена хирургическим путем с четкими краями.
  • Пациенты, у которых края резецированного образца поражены инвазивной опухолью или DCIS.