Chemioterapia combinata nel trattamento di donne sottoposte a intervento chirurgico per carcinoma mammario linfonodale positivo

Criterio di inclusione:

• Il paziente deve acconsentire a partecipare allo studio e deve aver firmato un modulo di consenso approvato conforme alle linee guida federali e istituzionali.
• Il paziente deve avere un'aspettativa di vita di almeno 10 anni e un performance status Zubrod di 0 o 1. (Le condizioni di comorbidità ma non la diagnosi di cancro al seno devono essere prese in considerazione nel determinare l'aspettativa di vita).
• L'intervallo tra l'ultimo intervento chirurgico per la stadiazione o il trattamento del carcinoma mammario e la randomizzazione non deve essere superiore a 84 giorni.
• Il tumore deve essere un carcinoma mammario invasivo all'esame istologico.

• Devono essere soddisfatti tutti i seguenti criteri di staging:

  • Secondo la valutazione clinica e patologica, il tumore primitivo deve essere T1-3;
  • Secondo la valutazione clinica, i linfonodi omolaterali devono essere cN0, cN1 o cN2a;
  • Per valutazione patologica, i linfonodi omolaterali devono essere pN1 (pN1mi, pN1a, pN1b, pN1c), pN2a, pN3a o pN3b (solo se dovuto a coinvolgimento microscopico del linfonodo mammario interno rilevato dalla dissezione del linfonodo sentinella e con più di 3 linfonodi ascellari positivi nodi).
• I pazienti devono sottoporsi a un'analisi del recettore degli estrogeni (ER) eseguita sul tumore primario prima della randomizzazione. Se l'analisi ER è negativa, è necessario eseguire l'analisi del recettore del progesterone (PgR). Se l'analisi ER è positiva, è auspicabile, ma non obbligatoria, l'analisi PgR. ("Risultati marginali" o "al limite" [cioè quelli non decisamente negativi] saranno considerati positivi indipendentemente dalla metodologia utilizzata.)

• I pazienti devono aver subito una lumpectomia o una mastectomia totale. I pazienti devono aver completato una delle seguenti procedure per la valutazione dello stato linfonodale patologico.

  • Linfoadenectomia sentinella seguita dalla rimozione di ulteriori linfonodi non sentinella (questo approccio è fortemente raccomandato).
  • Linfoadenectomia sentinella da sola se è soddisfatto uno dei seguenti criteri:
  • La stadiazione linfonodale patologica basata sulla linfoadenectomia sentinella è pN1mi o pN1b
  • Il chirurgo sceglie di non rimuovere ulteriori linfonodi non sentinella (questo approccio è fortemente sconsigliato, ma non precluderà la partecipazione al B-38).
  • Linfoadenectomia ascellare senza procedura di isolamento del linfonodo sentinella.
• I pazienti non devono avere evidenza clinica o radiologica di malattia metastatica.
• I pazienti con dolore scheletrico o fosfatasi alcalina maggiore di ULN ma inferiore o uguale a 2,5 x ULN sono idonei per l'inclusione nello studio se le scansioni ossee non riescono a dimostrare la malattia metastatica. Reperti sospetti alla scintigrafia ossea devono essere confermati come benigni mediante radiografia, risonanza magnetica o biopsia.

• I pazienti con aspartato transaminasi (AST) o fosfatasi alcalina maggiore di ULN sono idonei per l'inclusione nello studio se l'imaging epatico non riesce a dimostrare la malattia metastatica e i seguenti requisiti sono soddisfatti al momento della randomizzazione.

  • La conta assoluta dei granulociti (AGC) postoperatoria deve essere maggiore o uguale a 1200/mm3.
  • La conta piastrinica postoperatoria deve essere maggiore o uguale a 100.000/mm3.

  • Devono essere soddisfatti i seguenti criteri per l'evidenza postoperatoria di un'adeguata funzionalità epatica:

    • la bilirubina totale deve essere inferiore o uguale all'ULN per il laboratorio a meno che il paziente non abbia un aumento della bilirubina di grado 1 (superiore all'ULN fino a 1,5 x ULN) a causa della malattia di Gilbert o di una sindrome simile dovuta alla lenta coniugazione della bilirubina; E
    • la fosfatasi alcalina deve essere inferiore o uguale a 2,5 x ULN per il laboratorio; E
    • l'AST deve essere inferiore o uguale a 1,5 x ULN per il laboratorio; E
    • la fosfatasi alcalina e l'AST non possono essere entrambi superiori a ULN.
  • La creatinina sierica postoperatoria deve essere inferiore o uguale all'ULN.
• Al momento della randomizzazione, il paziente deve aver avuto quanto segue: anamnesi ed esame fisico, ECG e imaging del torace negli ultimi 3 mesi e mammografia bilaterale negli ultimi 6 mesi.
• Entro 3 mesi prima dell'ingresso, il paziente deve avere una frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) al basale, misurata mediante scansione MUGA (Multiple Gated Acquisition) o ecocardiogramma, maggiore o uguale al limite inferiore della norma (LLN) per la struttura che esegue il procedura e nessuna evidenza di anomalie della parete regionale.
• I pazienti con una storia di tumori maligni non mammari sono eleggibili se sono stati liberi da malattia per 5 o più anni prima della randomizzazione e sono ritenuti dal proprio medico a basso rischio di recidiva. I pazienti con i seguenti tumori sono idonei se diagnosticati e trattati negli ultimi 5 anni: carcinoma in situ della cervice, carcinoma in situ del colon, melanoma in situ e carcinoma a cellule basali e squamose della pelle.

• Condizioni speciali per l'ammissibilità dei pazienti con lumpectomia: radioterapia e chirurgia. I pazienti trattati con lumpectomia devono soddisfare tutti i criteri di ammissibilità oltre a quanto segue:

  • Generalmente, la lumpectomia dovrebbe essere riservata ai tumori inferiori a 5 cm. Tuttavia, a discrezione dello sperimentatore, i pazienti trattati con lumpectomia per tumori maggiori o uguali a 5 cm sono ammissibili se i criteri di ammissibilità per la lumpectomia sono soddisfatti.
  • I margini del campione resecato devono essere istologicamente privi di tumore invasivo e DCIS come determinato dal patologo locale. Nei pazienti per i quali l'esame patologico dimostra la presenza di tumore alla linea di resezione, possono essere eseguite ulteriori procedure operative per ottenere margini chiari. Ciò è consentito anche se la valutazione ascellare è stata completata. I pazienti in cui il tumore è ancora presente al margine resecato dopo la ri-escissione devono essere sottoposti a mastectomia totale per essere idonei. (I pazienti con margini positivi per carcinoma lobulare in situ (LCIS) sono idonei senza ulteriore resezione.)
  • L'irradiazione dei linfonodi regionali è facoltativa, ma i piani per la radioterapia devono essere dichiarati dallo sperimentatore prima della randomizzazione ai fini della stratificazione.
• Condizioni speciali per l'ammissibilità dei pazienti sottoposti a mastectomia: radioterapia o L'irradiazione della parete toracica postmastectomia e/o dei linfonodi regionali è facoltativa. I piani per la radioterapia nei pazienti sottoposti a mastectomia devono essere dichiarati dallo sperimentatore prima della randomizzazione ai fini della stratificazione.

Criteri di inammissibilità

• I pazienti di sesso maschile non sono eleggibili per questo studio. Anche le donne con una o più delle seguenti condizioni o terapie precedenti non sono ammissibili a questo studio:
• Tumore che è stato determinato essere positivo al recettore 2 del fattore di crescita epidermico umano (HER2) mediante immunoistochimica (3+) o mediante ibridazione in situ fluorescente (positivo per l'amplificazione genica).
• Carcinoma mammario controlaterale (invasivo o DCIS) o una massa o un'anomalia mammografica nel seno opposto sospetta di malignità a meno che non vi sia una prova bioptica che la massa non sia maligna.
• Tumore primario messo in scena come T4 per qualsiasi motivo.
• Stadi linfonodali clinici inclusi cN2b e cN3 o stadi linfonodali patologici inclusi pN0(i+), pN2b, pN3b con linfonodi mammari interni clinicamente evidenti o pN3c.
• Nodi sospetti nell'ascella controlaterale o linfonodi sopraclavicolari sospetti. I pazienti con queste condizioni sono considerati non ammissibili a meno che non vi sia evidenza bioptica che questi non siano coinvolti con il tumore.
• Storia precedente di cancro al seno, incluso DCIS (i pazienti con una storia di LCIS sono idonei).
• Trattamento, inclusa radioterapia, chemioterapia e/o terapia ormonale somministrata per il carcinoma mammario attualmente diagnosticato prima della randomizzazione. Un'eccezione è la terapia ormonale, che può essere stata somministrata per un massimo di 28 giorni in qualsiasi momento dopo la diagnosi e prima dell'ingresso nello studio. In tal caso, la terapia ormonale deve essere interrotta al momento o prima della randomizzazione e ripresa, se indicato, dopo la chemioterapia. Una seconda eccezione è la radioterapia per i pazienti arruolati in NSABP B-39 e assegnati a irradiazione parziale della mammella (Gruppo 2). Questi pazienti potrebbero aver ricevuto RT prima dell'ingresso nello studio B-38.
• Precedente terapia con antracicline o taxani per qualsiasi tumore maligno.
• Qualsiasi terapia ormonale sessuale, ad esempio pillola anticoncezionale, terapia ormonale sostitutiva ovarica, ecc. (Queste pazienti sono idonee se questa terapia viene interrotta prima della randomizzazione).
• Terapia con qualsiasi agente ormonale come raloxifene (Evista®), tamoxifene o altri modulatori selettivi del recettore degli estrogeni (SERM), sia per l'osteoporosi che per la prevenzione del cancro al seno. (I pazienti sono idonei solo se questi farmaci vengono interrotti prima della randomizzazione.

• Malattia cardiaca che precluderebbe l'uso di antracicline. Ciò comprende:

  • storia di infarto del miocardio documentata da enzimi cardiaci elevati o anomalie della parete regionale alla valutazione della funzione ventricolare sinistra (LV);
  • angina pectoris che richiede l'uso di farmaci antianginosi;
  • qualsiasi storia di insufficienza cardiaca congestizia documentata;
  • grave aritmia cardiaca che richiede farmaci;
  • grave anomalia della conduzione;
  • malattia valvolare con compromissione documentata della funzione cardiaca; E
  • ipertensione incontrollata definita come pressione arteriosa superiore a 160/100 in terapia antipertensiva.
• Condizioni che vieterebbero la somministrazione di corticosteroidi.
• Neuropatia sensoriale/motoria maggiore o uguale al grado 2, come definito dai Common Terminology Criteria for Adverse Events Version 3.0 dell'NCI.
• Malattia sistemica non maligna (cardiovascolare, renale, epatica, ecc.) che precluderebbe a un paziente di ricevere una qualsiasi delle opzioni di trattamento o impedirebbe un follow-up prolungato.
• Storia di epatite B o C.
• Gravidanza o allattamento al momento della randomizzazione proposta. Le donne in età fertile devono accettare di utilizzare un efficace metodo contraccettivo non ormonale.
• Trattamento concomitante con altri agenti sperimentali per il trattamento del carcinoma mammario.
• Disturbi psichiatrici o da dipendenza o altre condizioni che, a parere dello sperimentatore, precluderebbero al paziente di soddisfare i requisiti dello studio.

• Condizioni speciali per l'ineleggibilità dei pazienti sottoposti a lumpectomia: radioterapia e chirurgia

  • Per i pazienti trattati con mastectomia parziale, è necessaria l'irradiazione dell'intero seno.
  • I seguenti pazienti non saranno idonei:
  • Pazienti con tumori diffusi (come dimostrato sulla mammografia) trattati con lumpectomia. (Questi pazienti sono idonei se sottoposti a mastectomia.)
  • Pazienti trattati con lumpectomia in cui è presente un'altra massa clinicamente dominante o un'anomalia mammograficamente sospetta all'interno del residuo mammario ipsilaterale. Tale massa deve essere sottoposta a biopsia e dimostrata istologicamente benigna prima della randomizzazione o, se maligna, deve essere rimossa chirurgicamente con margini evidenti.
  • Pazienti in cui i margini del campione resecato sono interessati da tumore invasivo o DCIS.