Quimioterapia combinada en el tratamiento de mujeres que se han sometido a cirugía por cáncer de mama con ganglios positivos

Criterios de inclusión:

• El paciente debe dar su consentimiento para participar en el estudio y debe haber firmado un formulario de consentimiento aprobado de conformidad con las pautas federales e institucionales.
• El paciente debe tener una esperanza de vida de al menos 10 años y un estado funcional de Zubrod de 0 o 1. (Las condiciones comórbidas, pero no el diagnóstico de cáncer de mama, deben tenerse en cuenta al determinar la esperanza de vida).
• El intervalo entre la última cirugía para la estadificación o el tratamiento del cáncer de mama y la aleatorización no debe ser superior a 84 días.
• El tumor debe ser un carcinoma invasivo de mama en el examen histológico.

• Se deben cumplir todos los siguientes criterios de estadificación:

  • Por evaluación clínica y patológica, el tumor primario debe ser T1-3;
  • Según la evaluación clínica, los ganglios ipsolaterales deben ser cN0, cN1 o cN2a;
  • Según la evaluación patológica, los ganglios ipsilaterales deben ser pN1 (pN1mi, pN1a, pN1b, pN1c), pN2a, pN3a o pN3b (solo si se debe a compromiso microscópico del ganglio mamario interno detectado por disección del ganglio centinela y con más de 3 ganglios linfáticos axilares positivos). nodos).
• Los pacientes deben tener un análisis del receptor de estrógeno (ER) realizado en el tumor primario antes de la aleatorización. Si el análisis de ER es negativo, entonces se debe realizar un análisis del receptor de progesterona (PgR). Si el análisis de ER es positivo, se desea el análisis de PgR, pero no es obligatorio. ("Los resultados marginales" o "límite" [es decir, aquellos que no son definitivamente negativos] se considerarán positivos independientemente de la metodología utilizada).

• Los pacientes deben haber tenido una lumpectomía o una mastectomía total. Los pacientes deben haber completado uno de los siguientes procedimientos para la evaluación del estado ganglionar patológico.

  • Linfadenectomía centinela seguida de extirpación de ganglios linfáticos no centinela adicionales (este enfoque es muy recomendable).
  • Linfadenectomía centinela sola si se cumple uno de los siguientes criterios:
  • La estadificación patológica de los ganglios linfáticos basada en la linfadenectomía centinela es pN1mi o pN1b
  • El cirujano elige no extirpar ganglios no centinela adicionales (este enfoque se desaconseja encarecidamente, pero no impedirá la participación en B-38).
  • Linfadenectomía axilar sin procedimiento de aislamiento del ganglio centinela.
• Los pacientes no deben tener evidencia clínica o radiológica de enfermedad metastásica.
• Los pacientes con dolor esquelético o fosfatasa alcalina superior al ULN pero inferior o igual a 2,5 x ULN son elegibles para su inclusión en el estudio si las gammagrafías óseas no demuestran enfermedad metastásica. Los hallazgos sospechosos en la gammagrafía ósea deben confirmarse como benignos mediante radiografía, resonancia magnética o biopsia.

• Los pacientes con aspartato transaminasa (AST) o fosfatasa alcalina superiores al ULN son elegibles para su inclusión en el estudio si las imágenes del hígado no demuestran enfermedad metastásica y se cumplen los siguientes requisitos en el momento de la aleatorización.

  • El recuento absoluto de granulocitos (AGC) postoperatorio debe ser mayor o igual a 1200/mm3.
  • El recuento de plaquetas postoperatorias debe ser mayor o igual a 100.000/mm3.

  • Deben cumplirse los siguientes criterios para la evidencia postoperatoria de una función hepática adecuada:

    • la bilirrubina total debe ser inferior o igual al ULN para el laboratorio, a menos que el paciente tenga una elevación de la bilirrubina de grado 1 (superior al ULN a 1,5 x ULN) debido a la enfermedad de Gilbert o un síndrome similar debido a la conjugación lenta de la bilirrubina; y
    • la fosfatasa alcalina debe ser inferior o igual a 2,5 x LSN para el laboratorio; y
    • el AST debe ser menor o igual a 1,5 x ULN para el laboratorio; y
    • la fosfatasa alcalina y la AST no pueden ser ambas superiores al LSN.
  • La creatinina sérica posoperatoria debe ser inferior o igual al ULN.
• En el momento de la aleatorización, el paciente debe haber tenido lo siguiente: historial y examen físico, electrocardiograma e imágenes del tórax en los últimos 3 meses y mamografía bilateral en los últimos 6 meses.
• Dentro de los 3 meses previos al ingreso, el paciente debe tener una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF) de referencia, medida mediante exploración de adquisición múltiple sincronizada (MUGA) o ecocardiograma, mayor o igual al límite inferior normal (LLN) para el centro que realiza la procedimiento y sin evidencia de anomalías regionales de la pared.
• Los pacientes con antecedentes de neoplasias malignas no mamarias son elegibles si han estado libres de enfermedad durante 5 años o más antes de la aleatorización y su médico considera que tienen un bajo riesgo de recurrencia. Los pacientes con los siguientes cánceres son elegibles si se les diagnosticó y trató en los últimos 5 años: carcinoma in situ de cuello uterino, carcinoma in situ de colon, melanoma in situ y carcinoma de células basales y de células escamosas de la piel.

• Condiciones especiales de elegibilidad de pacientes con lumpectomía: radioterapia y cirugía. Los pacientes tratados mediante lumpectomía deben cumplir con todos los criterios de elegibilidad además de los siguientes:

  • En general, la lumpectomía debe reservarse para tumores de menos de 5 cm. Sin embargo, a discreción del investigador, los pacientes tratados con lumpectomía por tumores mayores o iguales a 5 cm son elegibles si se cumplen los criterios de elegibilidad para la lumpectomía.
  • Los márgenes del espécimen resecado deben estar histológicamente libres de tumor invasivo y DCIS según lo determine el patólogo local. En pacientes en los que el examen anatomopatológico demuestra presencia de tumor en la línea de resección, se pueden realizar procedimientos quirúrgicos adicionales para obtener márgenes claros. Esto está permitido incluso si se ha completado la evaluación axilar. Las pacientes en las que el tumor todavía está presente en el margen resecado después de una nueva escisión deben someterse a una mastectomía total para ser elegibles. (Los pacientes con márgenes positivos para carcinoma lobulillar in situ (LCIS) son elegibles sin resección adicional).
  • La irradiación de los ganglios linfáticos regionales es opcional, pero el investigador debe declarar los planes de radioterapia antes de la aleatorización con fines de estratificación.
• Condiciones especiales para la elegibilidad de pacientes con mastectomía: radioterapia o La irradiación de la pared torácica y/o ganglios regionales posterior a la mastectomía es opcional. Los planes de radiación en pacientes con mastectomía deben ser declarados por el investigador antes de la aleatorización con fines de estratificación.

Criterios de inelegibilidad

• Los pacientes masculinos no son elegibles para este estudio. Las mujeres con una o más de las siguientes condiciones o terapias previas tampoco son elegibles para este estudio:
• Tumor que se ha determinado que es positivo para el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) por inmunohistoquímica (3+) o por hibridación fluorescente in situ (positivo para amplificación génica).
• Cáncer de mama contralateral (invasivo o DCIS) o una masa o anormalidad mamográfica en la mama opuesta sospechosa de malignidad a menos que haya prueba de biopsia de que la masa no es maligna.
• Tumor primario estadificado como T4 por cualquier motivo.
• Estadios ganglionares clínicos que incluyen cN2b y cN3 o estadios ganglionares patológicos que incluyen pN0(i+), pN2b, pN3b con ganglios mamarios internos clínicamente evidentes o pN3c.
• Ganglios sospechosos en la axila contralateral o ganglios supraclaviculares sospechosos. Los pacientes con estas condiciones no se consideran elegibles a menos que haya evidencia de biopsia de que no están involucrados con el tumor.
• Antecedentes previos de cáncer de mama, incluido DCIS (los pacientes con antecedentes de LCIS son elegibles).
• Tratamiento, incluida la radioterapia, la quimioterapia y/o la terapia hormonal administrada para el cáncer de mama actualmente diagnosticado antes de la aleatorización. Una excepción es la terapia hormonal, que se puede haber administrado hasta un total de 28 días en cualquier momento después del diagnóstico y antes del ingreso al estudio. En tal caso, la terapia hormonal debe detenerse en o antes de la aleatorización y reiniciarse, si está indicado, después de la quimioterapia. Una segunda excepción es la radioterapia para pacientes inscritas en NSABP B-39 y asignadas a irradiación mamaria parcial (Grupo 2). Estos pacientes pueden haber recibido RT antes del ingreso al estudio B-38.
• Terapia previa con antraciclinas o taxanos para cualquier malignidad.
• Cualquier terapia hormonal sexual, por ejemplo, píldoras anticonceptivas, terapia de reemplazo hormonal ovárico, etc. (Estas pacientes son elegibles si esta terapia se interrumpe antes de la aleatorización).
• Terapia con cualquier agente hormonal como raloxifeno (Evista®), tamoxifeno u otros moduladores selectivos de los receptores de estrógeno (SERM), ya sea para la osteoporosis o la prevención del cáncer de mama. (Los pacientes son elegibles solo si estos medicamentos se descontinúan antes de la aleatorización.

• Enfermedad cardiaca que imposibilitaría el uso de antraciclinas. Esto incluye:

  • antecedentes de infarto de miocardio documentado por enzimas cardíacas elevadas o anomalías regionales de la pared en la evaluación de la función del ventrículo izquierdo (VI);
  • angina de pecho que requiere el uso de medicamentos antianginosos;
  • cualquier historial de insuficiencia cardíaca congestiva documentada;
  • arritmia cardíaca grave que requiere medicación;
  • anormalidad severa de la conducción;
  • enfermedad valvular con compromiso documentado de la función cardíaca; y
  • Hipertensión no controlada definida como presión arterial superior a 160/100 con tratamiento antihipertensivo.
• Condiciones que prohibirían la administración de corticosteroides.
• Neuropatía sensorial/motora mayor o igual al grado 2, como se define en los Criterios de Terminología Común para Eventos Adversos del NCI, Versión 3.0.
• Enfermedad sistémica no maligna (cardiovascular, renal, hepática, etc.) que impediría a un paciente recibir cualquiera de las opciones de tratamiento o impediría un seguimiento prolongado.
• Antecedentes de hepatitis B o C.
• Embarazo o lactancia en el momento de la aleatorización propuesta. Las mujeres en edad reproductiva deben estar de acuerdo en utilizar un método anticonceptivo no hormonal eficaz.
• Tratamiento concurrente con otros agentes en investigación para el tratamiento del cáncer de mama.
• Trastornos psiquiátricos o adictivos u otras condiciones que, en opinión del investigador, impedirían que el paciente cumpliera con los requisitos del estudio.

• Condiciones especiales para la no elegibilidad de pacientes con lumpectomía: radioterapia y cirugía

  • Para las pacientes tratadas mediante lumpectomía, se requiere irradiación de toda la mama.
  • Los siguientes pacientes no serán elegibles:
  • Pacientes con tumores difusos (como se demuestra en la mamografía) tratados con lumpectomía. (Estas pacientes son elegibles si se someten a una mastectomía).
  • Pacientes tratadas con lumpectomía en las que existe otra masa clínicamente dominante o anormalidad mamográficamente sospechosa dentro del remanente mamario ipsilateral. Dicha masa debe someterse a una biopsia y demostrar que es histológicamente benigna antes de la aleatorización o, si es maligna, debe extirparse quirúrgicamente con márgenes claros.
  • Pacientes en los que los márgenes del espécimen resecado están comprometidos con tumor invasivo o DCIS.