Nadzór nad krwawiącym wrzodem trawiennym za pomocą bezprzewodowej endoskopii kapsułkowej

Tło

Ostre krwawienie z przewodu pokarmowego jest częstym nagłym przypadkiem medycznym na całym świecie. W Hong Kongu odpowiada za około 5% wszystkich przyjęć na oddział ratunkowy1. Najczęstszą przyczyną jest krwawienie z wrzodu trawiennego.

Wrzody krwawią, gdy tętnica u podstawy owrzodzenia jest erodowana. Krwawienie z takiej erodowanej tętnicy może być przerywane, ponieważ tętnica może być zatkana przez skrzeplinę. Przemieszczenie skrzepu powoduje ponowne krwawienie. Ponowne krwawienia od dawna uznawane są za jeden z gorszych czynników prognostycznych krwawienia z wrzodów i wiążą się z 6-10-krotnym wzrostem śmiertelności. Ponownemu krwawieniu towarzyszy duże krwawienie objawiające się krwawymi wymiotami i niedociśnieniem, co wskazuje na erozję dużego naczynia. Takie naczynia i zatykający je skrzep mogą być widoczne endoskopowo i zostały nazwane „stygmatami niedawnego krwotoku”. Takie stygmaty wiążą się z większym ryzykiem ponownego krwawienia. Stygmaty wysokiego ryzyka, takie jak aktywne krwawienie, wypukłe „widoczne naczynie” lub przylegający skrzep, są obecnie wykorzystywane do selekcji pacjentów, u których istnieje ryzyko ponownego krwawienia do leczenia endoskopowego. W ostatnich latach, wraz z rozwojem technologii i wiedzy endoskopowej, endoskopia terapeutyczna stała się lekiem pierwszego rzutu w leczeniu krwawień5. Wykazano, że techniki takie jak terapia iniekcyjna, koagulacja termiczna i zakładanie klipsów są bardzo skuteczne w kontrolowaniu krwawienia7.

Ponowne krwawienie po leczeniu endoskopowym

Ponowne krwawienia są najważniejszym czynnikiem prognostycznym u pacjentów z krwotokiem wrzodowym. Niesie ze sobą 10-krotny wzrost śmiertelności. Ponowne krwawienie można przewidzieć na podstawie krwawych wymiotów i wstrząsu przy przyjęciu. Przed erą endoskopii terapeutycznej tradycyjny dogmat zaleca wczesną operację, aby zapobiec kolejnemu katastrofalnemu krwawieniu u tych pacjentów. Wraz z pojawieniem się skutecznej hemostazy endoskopowej miejsce wczesnej operacji jest mniej jasne. Rzeczywiście, badanie przeprowadzone w naszym ośrodku wskazuje, że powtórna terapia endoskopowa może uratować 75% pacjentów z ponownym krwawieniem bez narażania bezpieczeństwa pacjentów10.

Zaplanowane powtórne badania endoskopowe w odstępach 24-godzinnych zostały wykorzystane do wykrycia i usunięcia wszelkich pozostałych stygmatów11. Taka polityka naraża również wielu pacjentów na niepotrzebną endoskopię i leczenie, ale nie wykazano, aby poprawiała wyniki. Ponowna endoskopia w odstępach 24-godzinnych pomija ponowne krwawienie, które występuje w międzyczasie, ale powtarzana endoskopia w krótszych odstępach czasu jest niepraktyczna. Niektórzy autorzy sugerowali połączenie klinicznych danych endoskopowych w systemie punktacji w celu wybrania pacjentów do powtórnego ponownego leczenia endoskopowego i wykazali poprawę wyników w małej serii. Inni wykorzystywali sygnały Dopplera w tętnicach u podstawy wrzodu do przewidywania niepowodzeń leczenia endoskopowego.

Rozpoznanie ponownego krwawienia - Zastosowanie endoskopii bezprzewodowej

Kliniczne nawroty krwawienia są zwykle definiowane jako wymioty z krwią czerwoną, niestabilność hemodynamiczna lub spadek poziomu hemoglobiny po wstępnej stabilizacji. Te cechy kliniczne pojawiają się dopiero po utracie znacznej ilości krwi. Obecnie nie ma niezawodnej metody wykrywania nawrotów krwawienia w odpowiednim czasie. Jeśli istnieje niezawodny system wczesnego ostrzegania, analogiczny do monitorowania EKG pod kątem arytmii u pacjentów po zawale mięśnia sercowego, być może będziemy w stanie interweniować na czas, aby zapobiec szkodliwym skutkom dalszej dużej utraty krwi u pacjenta, który już krwawił z powodu wrzód.

Endoskopia z użyciem endoskopu kapsułkowego o wymiarach pigułki (11 mm x 26 mm, waga ~ 4 gramy) została po raz pierwszy opisana przez Iddana. Kapsułkę można połknąć i przekazywać obrazy z różnych części przewodu pokarmowego, gdy kapsułka przechodzi przez przewód pokarmowy. Obecnie głównym wskazaniem jest uwidocznienie jelita cienkiego, szczególnie w celu zlokalizowania źródeł krwawienia, które są poza zasięgiem gastroskopii i kolonoskopii. Bateria kapsuły wytrzymuje do 8 godzin.

Naszym celem było wykorzystanie endoskopu kapsułkowego do monitorowania krwawienia z wrzodu trawiennego po endoskopii terapeutycznej w celu wykrycia ponownego krwawienia przed wystąpieniem objawów klinicznych.