Klonidyna zewnątrzoponowa w leczeniu hiperalgezji pooperacyjnej

Oprócz bólu w miejscu nacięcia chirurgicznego, pacjenci poddawani dużym operacjom jelit często odczuwają ból otaczającej (nieuszkodzonej) skóry w okresie pooperacyjnym – zjawisko to znane jest jako przeczulica bólowa. U większości pacjentów przeczulica bólowa ustępuje wraz z gojeniem się rany, ale u niektórych pacjentów utrzymuje się. Ostatnie badania wykazały, że 25% pacjentów poddawanych operacji jelita będzie cierpieć na przewlekły ból w ciągu 1 roku po operacji. Ból ten może być wyniszczający i ma istotne implikacje, zarówno dla jednostki, jak i dla społeczeństwa. Dla jednostki istnieją znaczące implikacje fizyczne, psychiczne, społeczne i ekonomiczne. Obciążenie dla społeczeństwa jest znaczne, ponieważ operacje jelit są bardzo powszechne, a wielu z 25% pacjentów, u których rozwinie się ból przewlekły, będzie wymagać ciągłego leczenia i niezdolności do pracy. Uważa się, że przewlekły ból po operacji jest wynikiem zmian w ośrodkowy układ nerwowy (tj. mózgu i rdzenia kręgowego) występujące w trakcie i bezpośrednio po operacji. Rzeczywiście prawdopodobieństwo wystąpienia u pacjenta przewlekłego bólu jest związane z zakresem hiperalgezji w początkowym okresie pooperacyjnym. Dwa inne ważne czynniki predysponujące to stan emocjonalny pacjenta oraz genetyczna predyspozycja pacjenta do rozwoju przewlekłych stanów bólowych. W naszym szpitalu, podobnie jak w większości zachodnich szpitali, pacjenci poddawani poważnym zabiegom chirurgicznym jelita często mają cewnik zewnątrzoponowy (miękka plastikowa rurka wprowadzana w przestrzeń otaczającą płyn rdzenia kręgowego) wprowadzany przed operacją w celu ułatwienia podawania, w pierwszych kilku pooperacyjnych dni, kombinacji środka miejscowo znieczulającego (bupiwakaina w naszym szpitalu) i leku opiatowego (lek podobny do morfiny; w naszym szpitalu stosuje się fentanyl). Niestety, ani fentanyl, ani bupiwakaina nie wydają się zmniejszać częstości hiperalgezji. W rzeczywistości istnieją dowody na to, że większe dawki opiatów, takich jak fentanyl, mogą zwiększać zakres i nasilenie hiperalgezji. Ponadto, chociaż fentanyl jest rutynowo stosowany w naszym szpitalu, wiąże się z kilkoma działaniami niepożądanymi, w tym nudnościami i wymiotami, uogólnionym świądem, uspokojeniem polekowym (senność) i depresją oddechową (spowolnienie częstości oddychania). Niedawne badania wykazały, że wstrzyknięcie klonidyny przez cewnik zewnątrzoponowy może zapewnić dobre uśmierzenie bólu w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, a także skutecznie zmniejsza zakres hiperalgezji w okolicy nacięcia. To z kolei może prowadzić do zmniejszenia prawdopodobieństwa rozwoju uporczywego bólu u pacjentów. Istnieją dobre dowody na to, że stosowanie klonidyny zamiast fentanylu zmniejsza skutki uboczne.

Chociaż zewnątrzoponowe klonidynę stosowano z powodzeniem w różnych sytuacjach chirurgicznych, nie ma opublikowanych badań porównujących zewnątrzoponowe kombinacje bupiwakainy i klonidyny z bupiwakainą i fentanylem (lub wszystkimi 3 lekami razem) u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym w obrębie jamy brzusznej. Istnieją obecnie dobre dowody z badań na zwierzętach i ludziach sugerujące, że połączenie fentanylu i klonidyny ma lepsze działanie przeciwbólowe niż każdy z tych dwóch leków podawany osobno.

Proponujemy zatem porównanie działania przeciwbólowego tych trzech kombinacji leków u pacjentów poddawanych operacjom brzusznym w celu resekcji jelita.

Istnieją różne metody wykrywania hiperalgezji. Pomiar wrażliwości na dotyk i bólu skóry wokół miejsca nacięcia jest metodą prostą i powtarzalną. Wiąże się to z użyciem prostych urządzeń - szczoteczki (do badania bólu przy dotyku) i plastikowego spiczastego włosia/włókna (do wykrywania i pomiaru nieprawidłowej wrażliwości na lekko bolesny bodziec w okolicy nacięcia). Aby określić częstość występowania bólu przewlekłego, będziemy kontaktować się telefonicznie z pacjentami po operacji, zadając im pytania dotyczące nasilenia bólu oraz jego wpływu na styl życia. Aby ocenić stan emocjonalny pacjentów przed operacją, poprosimy ich o wypełnienie kwestionariuszy, o których wiadomo, że są wiarygodne i zwalidowane pod kątem wykrywania lęku i depresji, do oceny ogólnego samopoczucia. W celu wykrycia genetycznych predyspozycji do rozwoju przewlekłego bólu będziemy analizować próbki krwi pacjentów pod kątem genów, o których wiadomo, że albo zmniejszają skuteczność leków przeciwbólowych, albo uwrażliwiają ich na bodźce bólowe.