Clonidina epidurale per iperalgesia postoperatoria

Oltre al dolore nel sito di incisione chirurgica, i pazienti sottoposti a operazioni intestinali importanti avvertono comunemente dolore nella pelle circostante (illesa) durante il periodo postoperatorio: questo fenomeno è noto come iperalgesia. Nella maggior parte dei pazienti l'iperalgesia si risolve con la guarigione della ferita, ma in alcuni pazienti persiste. Recenti studi hanno dimostrato che il 25% dei pazienti sottoposti a chirurgia intestinale avrà dolore cronico a 1 anno dall'intervento. Questo dolore può essere debilitante e ha implicazioni significative, sia per l'individuo che per la società. Per l'individuo ci sono implicazioni fisiche, mentali, sociali ed economiche significative. L'onere per la società è significativo perché le operazioni di chirurgia intestinale sono molto comuni e molti del 25% dei pazienti che sviluppano dolore cronico richiederanno un trattamento continuo e non saranno in grado di lavorare. Si ritiene che il dolore cronico dopo l'intervento chirurgico sia il risultato di cambiamenti nel sistema nervoso centrale (es. cervello e midollo spinale) che si verificano durante e immediatamente dopo l'intervento chirurgico. Infatti la probabilità che un paziente sviluppi dolore cronico è correlata all'entità dell'iperalgesia durante il periodo post-operatorio iniziale. Altri due importanti fattori predisponenti sono lo stato emotivo del paziente e la predisposizione genetica del paziente a sviluppare stati di dolore cronico. Nel nostro ospedale, in comune con la maggior parte degli ospedali occidentali, i pazienti sottoposti a chirurgia intestinale maggiore comunemente hanno un catetere epidurale (un tubo di plastica morbida inserito nello spazio che circonda il liquido del midollo spinale) inserito prima dell'intervento per facilitare la somministrazione, durante i primi tempi postoperatori giorni, di una combinazione di un agente anestetico locale (bupivacaina nel nostro ospedale) e un farmaco oppiaceo (un medicinale simile alla morfina; il fentanil è usato nel nostro ospedale). Sfortunatamente, né il fentanil né la bupivacaina sembrano ridurre l'incidenza dell'iperalgesia. In realtà ci sono prove che dosi maggiori di oppiacei come il fentanil possono aumentare l'estensione e la gravità dell'iperalgesia. Inoltre, sebbene utilizzato di routine nel nostro ospedale, il fentanil è associato a numerosi effetti avversi tra cui nausea e vomito, prurito generalizzato, sedazione (sonnolenza) e depressione respiratoria (frequenza respiratoria rallentata). Recenti studi hanno dimostrato che quando la clonidina viene iniettata attraverso un catetere epidurale, può fornire un buon sollievo dal dolore nell'immediato periodo post-operatorio ed è anche efficace nel ridurre l'entità dell'iperalgesia nell'area intorno all'incisione. Questo, a sua volta, può ridurre la probabilità che i pazienti sviluppino dolore persistente. Ci sono buone prove che dimostrano che quando si usa la clonidina al posto del fentanyl, gli effetti avversi sono ridotti.

Sebbene la clonidina epidurale sia stata utilizzata con successo in diversi contesti chirurgici, non ci sono studi pubblicati che confrontino le combinazioni epidurali di bupivacaina e clonidina con bupivacaina e fentanil (o tutti e 3 i farmaci insieme) in pazienti sottoposti a chirurgia addominale. Esistono ora buone prove da studi su animali e umani che suggeriscono che una combinazione di fentanil e clonidina ha un effetto antidolorifico maggiore rispetto a uno dei due farmaci somministrati da soli.

Proponiamo quindi di confrontare gli effetti antidolorifici di queste tre combinazioni di farmaci in pazienti sottoposti a interventi chirurgici addominali per resezione intestinale.

Esistono vari metodi per rilevare l'iperalgesia. La misurazione della sensibilità al tatto e del dolore nella pelle attorno al sito di incisione è un metodo semplice e riproducibile. Ciò comporta l'uso di semplici dispositivi: uno spazzolino (per testare il dolore al tatto) e un pelo/filamento di plastica appuntito (per rilevare e misurare la sensibilità anormale a uno stimolo lievemente doloroso nell'area intorno all'incisione). Per determinare l'incidenza del dolore cronico seguiremo i pazienti dopo l'intervento chirurgico telefonando per porre loro domande relative all'intensità del loro dolore e al suo effetto sul loro stile di vita. Per valutare lo stato emotivo dei pazienti prima dell'intervento chirurgico chiederemo loro di compilare questionari noti per essere affidabili e convalidati per il rilevamento di ansia e depressione, per la valutazione del benessere generale. Per rilevare la predisposizione genetica allo sviluppo del dolore cronico, analizzeremo i campioni di sangue dei pazienti per i geni noti per ridurre l'efficacia dei farmaci antidolorifici o per renderli più sensibili agli stimoli dolorosi.