Życie z wizji w chorobie Alzheimera (VIVA)

Badanie VIVA ma na celu ocenę wyników operacji zaćmy u pacjentów z chorobą Alzheimera pod kątem zachowania, autonomii i nastroju. Badani pacjenci to osoby starsze cierpiące zarówno na chorobę Alzheimera, jak i niedowidzące z powodu obustronnej zaćmy. Zaprojektowani pacjenci pochodzą z oddziałów geriatrii regionu Ile-de-France.

Metodyka: badanie polega na serii testów neuropsychologicznych z udziałem zarówno osoby badanej, jak i bliskiego rodzica miesiąc przed i 3 miesiące po operacji oka najbardziej dotkniętego chorobą. Każdy pacjent jest badany przez 4+/1 miesięcy. Stosowane testy to MMS (Mini Mental Status), ADAS-cog Alzheimer Disease Assessment Scale dla funkcji poznawczych, NPI (Neuropsychiatric Inventory) dla problemów z zachowaniem, IADL (Instrumental Activities of Daily) dla oceny autonomii, GDS (Geriatryczna Skala Depresji) lub Skala Cornella (skala Cornella dla depresji w demencji) dla problemów z nastrojem. Wszystkie dane są rejestrowane wraz z zabiegami medycznymi i poważnymi skutkami ubocznymi.

Metoda praktyczna: Ordynator Oddziału Chirurgii Okulistycznej operuje pacjentów w Państwowym Szpitalu Okulistycznym "QUINZE VINGT" w Paryżu. Operacja dotyczy oka o najgorszym widzeniu. Analiza badania nie uwzględnia wyników interwencji drugiego oka. Operacja polega na fakoemulsyfikacji i osadzeniu implantu akrylowego w komorze tylnej. Opieka nad pacjentem polega na zwykłych zabiegach. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu regionalnym wyjątkowo ogólnym. Trzydniowa hospitalizacja jest regularna ze względu na kruchość pacjentów. Celem pracy jest analiza 3 miesięcy po operacji usunięcia zaćmy, różnych testów neuropsychologicznych, za pomocą odpowiednich statystyk. Głównym kryterium punktu końcowego będzie poprawa w teście NPI między miesięcznym testem przed operacją a 3-miesięcznym testem po. Zweryfikowana zostanie korelacja między poprawą ostrości wzroku a poprawą w teście NPI. Drugim kryterium punktu końcowego będzie badanie innych wyników (test MMS, IADL, ADAS-cog, GDS lub Cornell) w sposób dopasowany. Jeśli zostanie zauważona poprawa, regresyjne badanie logistyczne pozwoli na zbadanie czynników predykcyjnych poprawy. Każdy uczestnik weźmie udział w badaniu w ciągu 4+/-1 miesięcy. Przesłanki badania i streszczenie danych z piśmiennictwa. Leczenie zaćmy, przywracające lepszą funkcję wzroku, jest bardzo korzystne dla jakości życia osób starszych, co zostało w dużej mierze wykazane (1, 2) . Kilka badań, opartych na funkcjach poznawczych, codziennych czynnościach życiowych i nastroju, wykazało znaczną poprawę u osób starszych operowanych z powodu zaćmy w porównaniu z tymi, którzy odmówili interwencji (3). Korzyści są mniejsze w przypadku współwystępowania chorób oczu lub u niektórych pacjentów w bardzo podeszłym wieku (4). Operacja usunięcia zaćmy u pacjentów w podeszłym wieku cierpiących na zaburzenia funkcji poznawczych dała początek bardzo niewielu badaniom. Niemniej jednak korelacja między słabym widzeniem a zmianami poznawczymi jest dobrze ustalona. We Francji w 2000 roku opublikowano raport Health High Authority (HHA) poświęcony ocenie chirurgicznego leczenia zaćmy, oparty na danych literaturowych i opiniach ekspertów (6). Raport dotyczył sprawowania opieki nad pacjentami z demencją lub osobami z obniżoną sprawnością umysłową. Wyraził ubolewanie, że podjęto bardzo niewiele prób rozwiązania tego problemu. W przypadku rozpoczynającej się demencji eksperci uważali, że chirurgia zaćmy ma ograniczone korzyści wzrokowe. Rzadko poprawia to wykład, ale pozwala pacjentom częściej oglądać telewizję i ułatwia kontakt z sąsiadami. W przypadku zaawansowanej demencji autorzy uważali, że operacja szybko pogorszy stan pacjentów. W raporcie odwoływano się również do paternalistycznych decyzji podejmowanych bez dialogu z zaangażowanym pacjentem oraz poruszano kwestie etyczne. Do dziś, w przypadku demencji, leczenie zaćmy pozostaje aktualnym problemem. Jest to wyzwanie dla bliskich, opiekunów, geriatrii, okulistów, a czasem decyzja jest sprzeczna z uczuciami pacjentów (8). Jedno z badań cytowanych w raporcie HHA, oparte na kilku pacjentach słabowidzących, wykazało po operacji usunięcia zaćmy: lekka poprawa stanu psychicznego, życia codziennego, ale słabe wyniki w leczeniu depresji. Po operacji pacjenci czuli, że nie są tak delikatni, jak myśleli, że wytrzymali operację i poczuli się lepiej (9). W 2003 roku japońskie badanie dotyczyło funkcji poznawczych 40 pacjentów z demencją cierpiących na zaćmę. Wyniki pokazały, że wśród 20 pacjentów, którzy zdecydowali się na operację, u 60% nastąpiła poprawa, u 35% stan bez zmian, a u 5% pogorszenie (10). Poprzez szeroko zakrojone badania neuropsychologiczne pacjentów z chorobą Alzheimera, badanie VIVA wykazało wpływ poprawy funkcji wzrokowych na funkcje poznawcze, problemy psychologiczne i behawioralne, autonomię i zaburzenia nastroju. Wskazując na cele doskonalenia badania neuropsychiatrycznego, jakim jest test NPI, badanie pozwoliłoby uściślić rolę zaćmy słabowidzącej w problemach behawioralnych pacjentów, które są przyczyną wypalenia zawodowego osób opiekuńczych. Wyraźnie wykazano, że objawy majaczenia, zwłaszcza omamy wzrokowe, są częste u osób z demencją, a także u pacjentów słabowidzących (9). Wydaje się, że u pacjentów słabowidzących tylko zaćma jest istotnie związana z halucynacjami wzrokowymi (10). Badanie VIVA ma również na celu wykazanie korzyści płynących z lepszej funkcji wzrokowej w przypadku niezakłócających problemów behawioralnych, takich jak apatia i zahamowanie. Dlatego chcielibyśmy podkreślić korzyści leczenia zaćmy u pacjentów z chorobą Alzheimera. W szczególności zamierzamy sprecyzować zakres spodziewanej poprawy u pacjentów oraz zmierzyć korelację z poprawą ostrości wzroku