Life From Vision nella malattia di Alzheimer (VIVA)

Lo studio VIVA mira a valutare i risultati della chirurgia della cataratta su pazienti affetti da Alzheimer per quanto riguarda il comportamento, l'autonomia e l'umore. I pazienti studiati sono persone anziane affette sia dal morbo di Alzheimer che da ipovisione a causa di una cataratta impeditiva bilaterale. I pazienti progettati provengono dai reparti di geriatria dell'Ile-de-France.

Metodi: la sperimentazione consiste in una serie di test neuropsicologici che coinvolgono sia il soggetto dello studio che un parente stretto un mese prima e tre mesi dopo l'intervento dell'occhio più colpito. Ogni paziente è sotto esame per 4+/1 mesi. I test utilizzati sono MMS (Mini Mental Status), ADAS-cog Alzheimer Disease Assessment Scale per le funzioni cognitive, NPI (Neuropsychiatric Inventory) per i disturbi comportamentali, IADL (Instrumental Activities of Daily) per la valutazione dell'autonomia, GDS (Geriatric Depression Scale) o Cornell Scale (Cornell Scale for Depression in Dementia) per i disturbi dell'umore. Tutti i dati sono registrati insieme a trattamenti medici e gravi effetti collaterali.

Metodo pratico: Un capo dipartimento di chirurgia oftalmologica opera sui pazienti dell'Ospedale Oftalmologico Nazionale "QUINZE VINGT" di Parigi. L'intervento coinvolge l'occhio con la vista peggiore. L'analisi dello studio non tiene conto dei risultati dell'intervento del secondo occhio. L'intervento chirurgico consiste nella facoemulsificazione e nell'inserimento di un impianto acrilico nella camera posteriore. La cura dei pazienti consiste nelle solite procedure. L'intervento viene eseguito in anestesia regionale eccezionalmente in anestesia generale. Un ricovero di tre giorni è regolare considerata la fragilità dei pazienti. Lo scopo dello studio è quello di analizzare a 3 mesi dall'intervento di cataratta, i diversi test neuropsicologici, con l'ausilio di opportune statistiche. Il criterio dell'endpoint principale sarà il miglioramento del test NPI tra il test di un mese prima dell'intervento e il test di tre mesi dopo. Verrà verificata una correlazione tra il miglioramento dell'acuità visiva e il miglioramento del test NPI. Il secondo criterio di endpoint sarà lo studio di altri punteggi (MMS, IADL, ADAS-cog, GDS o Cornell test), in modo abbinato. Se si nota un miglioramento, uno studio logistico di regressione consentirà di studiare i fattori predittivi del miglioramento. Ogni partecipante prenderà parte allo studio per 4+/-1 mesi.Razionale dello studio e abstract dei dati della letteratura.Il trattamento della cataratta, ripristinando una migliore funzione visiva, è di grande beneficio sulla qualità della vita delle persone anziane, come ampiamente dimostrato (1, 2) . Diversi studi, basati sulle funzioni cognitive, le attività della vita quotidiana e l'umore, hanno mostrato un significativo miglioramento degli anziani operati di cataratta, rispetto a quelli che rifiutavano l'intervento (3). Il beneficio è minore in caso di comorbilità oculare o in alcuni pazienti molto anziani (4). La chirurgia della cataratta su pazienti anziani affetti da declino cognitivo ha dato origine a pochissimi studi. Tuttavia, la correlazione tra ipovisione e alterazione cognitiva è ben stabilita. In Francia, nel 2000 è stato pubblicato un rapporto dell'Alta Autorità Sanitaria (HHA) dedicato alla valutazione del trattamento chirurgico della cataratta, basato su dati di letteratura e opinioni di esperti (6). La relazione trattava della presa in carico di pazienti dementi o con scarse capacità mentali. Si è rammaricato che siano state intraprese pochissime prove per questo problema.. In caso di demenza iniziale, gli esperti hanno ritenuto che il beneficio visivo della chirurgia della cataratta fosse limitato. Raramente migliora la lezione, ma consente ai pazienti di guardare di più la televisione e facilita i contatti con i vicini. In caso di demenza avanzata, gli autori pensavano che la chirurgia avrebbe peggiorato rapidamente i pazienti. Il rapporto evocava anche le decisioni paternalistiche prese senza alcun dialogo con il paziente coinvolto e sollevava questioni etiche. Ancora oggi, in caso di demenza, la gestione della cataratta rimane un vero problema. Questa è una sfida per chiusure, tutori, geriatria, oftalmologi e talvolta la decisione è contraria ai sentimenti dei pazienti (8). Uno degli studi citati nel rapporto HHA, basato su pochi pazienti ipovedenti, ha mostrato dopo l'intervento di cataratta, un leggero miglioramento dello stato mentale, della quotidianità ma scarsi risultati sulla depressione. Dopo l'intervento, i pazienti hanno sentito di non essere così fragili come pensavano, di aver sopportato l'operazione e di sentirsi meglio dopo (9). Nel 2003, uno studio giapponese si è occupato delle funzioni cognitive di 40 pazienti dementi affetti da cataratta. I risultati hanno mostrato che tra i 20 pazienti che hanno scelto di essere operati, il 60% è migliorato, il 35% è rimasto invariato e il 5% è peggiorato (10). Attraverso ampie indagini neuropsicologiche sui malati di Alzheimer, lo studio VIVA mostrerebbe l'impatto del miglioramento della funzione visiva sulle funzioni cognitive, sui disturbi psicologici e comportamentali, sull'autonomia e sui disturbi dell'umore. Mettendo in evidenza gli obiettivi del miglioramento dell'indagine neuropsichiatrica, in particolare il test NPI, lo studio permetterebbe di precisare il ruolo della cataratta ipovedente sui disturbi comportamentali dei pazienti che sono causa di burn-out per le persone che prestano assistenza. È chiaramente dimostrato che le manifestazioni deliranti, in particolare le allucinazioni visive, sono frequenti nei dementi e anche nei pazienti ipovedenti (9). Nei pazienti ipovedenti, sembra che solo la cataratta sia significativamente legata alle allucinazioni visive (10). Lo studio VIVA mira a mostrare anche il beneficio di una migliore funzione visiva su disturbi comportamentali non disturbanti come l'apatia e l'inibizione. Pertanto, vorremmo sottolineare i benefici della gestione della cataratta sui pazienti con malattia di Alzheimer. In particolare, intendiamo precisare l'entità del miglioramento atteso dei pazienti e misurare la correlazione con il miglioramento dell'acuità visiva