La vida desde la visión en la enfermedad de Alzheimer (VIVA)

El estudio VIVA tiene como objetivo evaluar los resultados de la cirugía de cataratas en pacientes con Alzheimer en cuanto a comportamiento, autonomía y estado de ánimo. Los pacientes estudiados son personas mayores que sufren tanto de la enfermedad de Alzheimer como de baja visión debido a una catarata obstructiva bilateral. Los pacientes diseñados provienen de los departamentos de geriatría del área de Ile-de-France.

Métodos: el ensayo consiste en una serie de pruebas neuropsicológicas que involucran tanto al sujeto del estudio como a un padre cercano un mes antes y tres meses después de la cirugía del ojo más afectado. Cada paciente está bajo investigación durante 4+/1 meses. Las pruebas utilizadas son MMS (Mini Mental Status), ADAS-cog Alzheimer Disease Assessment Scale para funciones cognitivas, NPI (Neuropsychiatric Inventory) para problemas de conducta, IADL (Instrumental Activities of Daily) para evaluación de autonomía, GDS (Geriatric Depression Scale) o Escala de Cornell (Escala de Cornell para la Depresión en la Demencia) para problemas de humor. Se registran todos los datos junto con los tratamientos médicos y los efectos secundarios graves.

Método práctico: Un jefe de departamento de cirugía oftalmológica opera a los pacientes del Hospital Oftalmológico Nacional "QUINZE VINGT" en París. La cirugía involucra el ojo con peor visión. El análisis del estudio no tiene en cuenta los resultados de la intervención del segundo ojo. La cirugía consiste en una facoemulsificación y colocación de un implante de acrílico en la cámara posterior. La atención de los pacientes consiste en los procedimientos habituales. La intervención se realiza bajo anestesia regional excepcionalmente anestesia general. Una hospitalización de tres días es habitual teniendo en cuenta la fragilidad de los pacientes. El objetivo del estudio es analizar 3 meses después de la cirugía de catarata, las diferentes pruebas neuropsicológicas, con la ayuda de estadísticas adecuadas. El principal criterio de valoración será la mejora de la prueba NPI entre la prueba de un mes antes de la cirugía y la prueba de tres meses después. Se verificará una correlación entre la mejora de la agudeza visual y la mejora de la prueba NPI. El segundo criterio de valoración será el estudio de otras puntuaciones (MMS, IADL, ADAS-cog, GDS o test de Cornell), de forma emparejada. Si se nota mejoría, un estudio de regresión logística permitirá estudiar los factores predictivos de mejoría. Cada participante participará en el estudio durante 4+/-1 meses. Justificación del estudio y resumen de datos de la literatura. El tratamiento de cataratas, que restaura una mejor función visual, es muy beneficioso para la calidad de vida de las personas mayores, como se ha demostrado ampliamente (1, 2) . Varios estudios, basados ​​en las funciones cognitivas, las actividades de la vida diaria y el estado de ánimo, mostraron una mejoría significativa de los ancianos operados de cataratas, en comparación con aquellos que rechazaron la intervención (3). El beneficio es menor en caso de comorbilidad ocular o en algunos pacientes muy ancianos (4). La cirugía de cataratas en pacientes ancianos con deterioro cognitivo ha dado lugar a muy pocos estudios. No obstante, la correlación entre baja visión y alteración cognitiva está bien establecida. En Francia, en 2000 se publicó un informe de la Alta Autoridad Sanitaria (HHA) dedicado a la evaluación del tratamiento quirúrgico de cataratas, basado en datos de la literatura y la opinión de expertos (6). El informe trataba sobre el cuidado de pacientes dementes o con baja capacidad mental. Lamentó que se hayan realizado muy pocos ensayos para este problema. En caso de inicio de demencia, los expertos pensaron que el beneficio visual de la cirugía de cataratas es limitado. Rara vez mejora la lectura, pero permite que los pacientes vean más la televisión y facilita el contacto con los vecinos. En caso de demencia avanzada, los autores pensaron que la cirugía empeoraría rápidamente a los pacientes. El informe evocó también las decisiones paternalistas tomadas sin ningún diálogo con el paciente involucrado y planteó cuestiones éticas. Todavía hoy, en caso de demencia, el tratamiento de las cataratas sigue siendo un problema real. Este es un desafío para los allegados, tutores, geriatras, oftalmólogos y, a veces, la decisión se opone a los sentimientos de los pacientes (8). Uno de los estudios citados en el informe de la HHA, basado en algunos pacientes con baja visión, mostró después de la cirugía de cataratas una ligera mejoría del estado mental, la vida cotidiana pero malos resultados en la depresión. Después de la cirugía, los pacientes sintieron que no eran tan frágiles como pensaban, que aguantaron la operación y se sintieron mejor después (9). En 2003, un estudio japonés se ocupó de las funciones cognitivas de 40 pacientes dementes que padecían cataratas. Los resultados mostraron que entre los 20 pacientes que optaron por ser operados, el 60 % mejoró, el 35 % no cambió y el 5 % empeoró (10). Mediante extensas investigaciones neuropsicológicas en pacientes con Alzheimer, el estudio VIVA mostraría el impacto de la mejora de la función visual en las funciones cognitivas, los problemas psicológicos y de comportamiento, la autonomía y las perturbaciones del estado de ánimo. Al señalar los objetivos sobre la mejora de la encuesta neuropsiquiátrica, a saber, la prueba NPI, el estudio permitiría precisar el papel de las cataratas de baja visión en los problemas de comportamiento de los pacientes que son una causa de agotamiento para las personas solidarias. Está claramente demostrado que las manifestaciones delirantes, en particular las alucinaciones visuales, son frecuentes en las personas dementes y también en los pacientes con baja visión (9). En los pacientes con baja visión, parece que solo la catarata está significativamente relacionada con las alucinaciones visuales (10). El estudio VIVA tiene como objetivo mostrar también el beneficio de una mejor función visual en problemas de comportamiento no perturbadores como la apatía y la inhibición. Por lo tanto, nos gustaría enfatizar los beneficios del manejo de cataratas en pacientes con enfermedad de Alzheimer. En particular, pretendemos precisar el grado de mejora esperado de los pacientes y medir la correlación con la mejora de la agudeza visual.