Zwiększone dostarczanie energii białkowej drogą dojelitową u pacjentów w stanie krytycznym (PEP-uP)

Istnieje dobrze znany i dobrze opisany związek między niedożywieniem, zaburzeniami odporności i infekcjami. Krytycznie chorzy pacjenci często mają hipermetabolizm i mogą szybko ulec pogorszeniu żywieniowemu. Wielokrotne wysiłki w ciągu ostatnich kilku lat nie poprawiły znacząco ilości kalorii dostarczanych drogą dojelitową. W przeszłości protokoły żywieniowe były stosowane do kierowania dostarczaniem żywienia dojelitowego (EN), ale często wykorzystują one konserwatywne, reakcyjne podejście do optymalizacji żywienia.

Proponujemy nowe podejście, które protokołuje agresywne podejście do zapewniania EN i zmienia paradygmat z reakcyjnego na proaktywny, a następnie deeskalację, jeśli terapia żywieniowa nie jest potrzebna. Kluczowe elementy tego nowego protokołu są następujące: 1) Początkowe karmienie przy docelowej dawce w oparciu o coraz więcej dowodów na to, że niektórzy pacjenci tolerują początkowe odżywianie przy większej szybkości podawania i że powolne rozpoczynanie karmienia nie jest konieczne. W przypadku pacjentów, którzy są stabilni hemodynamicznie, proponujemy przejście od docelowej stawki godzinowej do docelowej objętości 24-godzinnej i udzielenie pielęgniarkom wskazówek, jak uzupełnić tę objętość, jeśli nastąpiła przerwa z przyczyn innych niż żołądkowo-jelitowe. Ten „oparty na wolumenie” cel stanowi znaczącą zmianę w praktyce w porównaniu z tradycyjnymi celami stawek godzinowych, w przypadku których pielęgniarki mogą zwiększać stawkę godzinową w zależności od tego, ile godzin pozostało im w ciągu dnia, aby zapewnić pacjentowi 24-godzinną objętość w ciągu dnia . 2) W przypadku pacjentów uznanych za nieodpowiednich do karmienia dożołądkowego o dużej objętości zapewniamy opcję rozpoczęcia „żywienia troficznego” przy małej objętości skoncentrowanego roztworu do karmienia. Przez „troficzny” rozumiemy minimalną objętość EN, zaprojektowaną w celu utrzymania struktury i funkcji przewodu pokarmowego, a nie zaprojektowaną w celu zaspokojenia potrzeb kalorycznych lub białkowych pacjenta. Jeśli zostanie to uznane za odpowiednie, karmy troficzne można przekształcić w karmy pełne. 3) Zamiast czekać na nagromadzenie długu białkowego z powodu niewystarczającej dostawy EN, suplementy białkowe są przepisywane na początku EN i można je przerwać, jeśli EN jest dobrze tolerowane. 4) Proponujemy rozpoczęcie stosowania środków pobudzających motorykę w tym samym czasie, w którym rozpoczyna się EN, z ponowną oceną w kolejnych dniach, aby sprawdzić, czy jest to konieczne, i podnieśliśmy próg objętości zalegającej w żołądku z 200 do 250 ml. W jednym randomizowanym badaniu wykazano, że protokół karmienia, w którym empirycznie uruchamia się środek pobudzający motorykę w momencie rozpoczęcia karmienia i wykorzystuje wyższy próg dla krytycznej objętości zalegającej w żołądku (250 ml), poprawia adekwatność żywieniową.

Ponieważ pielęgniarki przyłóżkowe inicjują i wykorzystują protokoły żywieniowe w celu osiągnięcia docelowych celów, połączymy ten nowszy protokół żywieniowy z kompleksową interwencją edukacyjną kierowaną przez pielęgniarki, która skupi się na jego bezpiecznym i skutecznym wdrożeniu. To skupienie się na edukacji żywieniowej pielęgniarek stanowi duże odejście od tradycyjnej edukacji, która skupiała się na dietetykach i lekarzach.

Stawiamy hipotezę, że połączenie tych składników bezpiecznie poprawi dostarczanie energii i białka w porównaniu ze zwykłą pielęgnacją. Postulujemy, że to zwiększone dostarczanie kalorii i białka może przełożyć się na lepsze wyniki kliniczne, szczególnie u pacjentów z ekstremalną wagą, ale obecne badanie nie jest w stanie wykazać takiej różnicy. Celem tego badania pilotażowego jest ocena wykonalności, akceptowalności i bezpieczeństwa nowego protokołu żywienia „Zwiększone dostarczanie energii białkowo-energetycznej drogą dojelitową u pacjentów w stanie krytycznym: protokół PEP uP”.