Amélioration de l'apport de protéines et d'énergie par voie entérale chez les patients gravement malades (PEP-uP)

Il existe une relation bien connue et bien décrite entre la malnutrition, le dysfonctionnement immunitaire et l'infection. Les patients gravement malades sont souvent hypermétaboliques et peuvent rapidement être compromis sur le plan nutritionnel. Les efforts répétés au cours des dernières années n'ont pas amélioré de manière significative la quantité de calories délivrées par voie entérale. Historiquement, les protocoles d'alimentation ont été utilisés pour guider l'administration de la nutrition entérale (EN), mais ils utilisent fréquemment des approches conservatrices et réactionnaires pour optimiser la nutrition.

Nous proposons une nouvelle approche qui protocolise une approche agressive de la fourniture d'EN et fait passer le paradigme de réactionnaire à proactif suivi d'une désescalade si la thérapie nutritionnelle n'est pas nécessaire. Les éléments clés de ce nouveau protocole sont les suivants : 1) Démarrage des aliments au taux cible basé sur des preuves croissantes que certains patients tolèrent le démarrage de la nutrition à un taux d'administration plus élevé et que des démarrages lents ne sont pas nécessaires. Pour les patients stables sur le plan hémodynamique, nous proposons de passer d'un objectif cible de taux horaire à un objectif de volume sur 24 heures et donnons aux infirmières des indications sur la façon de combler ce volume en cas d'interruption pour des raisons non gastro-intestinales. Cet objectif « basé sur le volume » représente un changement important dans la pratique par rapport aux objectifs de taux horaire traditionnels dans lesquels les infirmières peuvent augmenter le taux horaire en fonction du nombre d'heures qu'il leur reste dans la journée pour s'assurer que le patient reçoit le volume de 24 heures dans la journée. . 2) Pour les patients jugés inadaptés aux aliments intragastriques à volume élevé, nous offrons une option pour initier des « aliments trophiques » à un faible volume d'une solution d'alimentation concentrée. Par « trophique », nous entendons un volume minimal d'EN conçu pour maintenir la structure et la fonction gastro-intestinales, et non conçu pour répondre aux besoins caloriques ou protéiques des patients. Lorsqu'ils sont jugés appropriés, les aliments trophiques peuvent être transformés en aliments complets. 3) Plutôt que d'attendre qu'une dette protéique s'accumule en raison d'un apport insuffisant d'EN, des suppléments protéiques sont prescrits au début de l'EN et peuvent être interrompus si l'EN est bien toléré. 4) Nous proposons de commencer les agents de motilité en même temps que l'EN est commencé avec une réévaluation dans les jours qui suivent pour voir si c'est nécessaire et nous avons relevé notre seuil de volume résiduel gastrique de 200 à 250 ml. Il a été démontré dans un essai randomisé qu'un protocole d'alimentation qui démarre un agent de motilité de manière empirique au moment de l'initiation des aliments et utilise un seuil plus élevé pour un volume résiduel gastrique critique (250 ml) améliore l'adéquation nutritionnelle.

Étant donné que les infirmières de chevet initient et utilisent des protocoles d'alimentation pour atteindre les objectifs cibles, nous couplerons ce nouveau protocole d'alimentation générationnelle avec une intervention éducative nutritionnelle complète dirigée par une infirmière qui se concentrera sur sa mise en œuvre sûre et efficace. Cet accent mis sur l'enseignement de la nutrition infirmière représente un changement majeur par rapport à l'enseignement traditionnel qui s'est concentré sur les diététistes et les médecins.

Nous émettons l'hypothèse que la combinaison de ces composants améliorera en toute sécurité l'apport d'énergie et de protéines par rapport aux soins habituels. Nous postulons que cet apport accru de calories et de protéines peut se traduire par de meilleurs résultats cliniques, en particulier pour les patients aux extrêmes de poids, mais l'étude actuelle n'est pas suffisamment puissante pour démontrer une telle différence. Le but de cette étude pilote est d'évaluer la faisabilité, l'acceptabilité et l'innocuité de ce nouveau protocole d'alimentation, "La fourniture améliorée de protéines et d'énergie via la voie entérale chez les patients gravement malades : le protocole PEP uP."