Estetyczne wydłużenie korony bez płatka w leczeniu nadmiernej ekspozycji dziąseł

Projekt eksperymentu i protokoły leczenia

W tym prospektywnym, randomizowanym, kontrolowanym badaniu klinicznym z podzielonymi ustami, 28 pacjentów (w wieku od 21 do 40 lat) wymagających korekcji EGD otrzyma ECL przy użyciu technik OF i FL. Wygenerowana komputerowo tabela losowo rozdzielała prawy kwadrant, aby otrzymać techniki OF lub FL. W konsekwencji przeciwległy lewy kwadrant został przydzielony drugiej grupie. Wykonano następujące zabiegi:

OF (grupa kontrolna; n=28 boków/105 zębów): Wewnętrzne skośne nacięcie wykonano w policzkowej części zajętych zębów. Następnie wykonano nacięcie dziąsła, aby umożliwić usunięcie tkanki dziąsła. Płat śluzówkowo-okostnowy pełnej grubości został odbity w celu usunięcia i przebudowy tkanki kostnej za pomocą dłut chirurgicznych, jeśli to konieczne, aż do osiągnięcia 3 mm odległości między grzebieniem kości a połączeniem cementowo-szkliwnym (CEJ). Odsłonięte powierzchnie korzeni starannie wygładzono kiretami. Przerwane szwy wykonano na brodawce, aby umożliwić stabilizację GM w pozycji CEJ.

FL (grupa badana; n=28 boków/105 zębów): Wewnętrzne nacięcia skośne i dziąsłowe oraz usuwanie tkanki dziąseł przeprowadzono jak opisano powyżej dla grupy kontrolnej, zastępując GM w pozycji CEJ. Jednak kość wyrostka zębodołowego usunięto i przebudowano w razie potrzeby za pomocą mikrodłuta, poprzez nacięcia, bez unoszenia płata. Powierzchnie korzeni zostały również starannie wygładzone poprzez nacięcia. Wymaganą odległość 3 mm między grzebieniem kości a CEJ sprawdzono wprowadzając sondę periodontologiczną w nacięcie. Nie wykonano szwów.

Po obu zabiegach kły i siekacze przyśrodkowe powinny być tej samej długości, a siekacz boczny powinien być o 1 mm krótszy. Wszystkie operacje wykonywał ten sam periodontolog (FRV). Przepisano płyn do płukania jamy ustnej z glukonianem chlorheksydyny (0,12%) 2x dziennie przez 2 tygodnie. Leki przeciwbólowe zostały przepisane w celu opanowania ewentualnego dyskomfortu pooperacyjnego. Szwy ćwiartek kontrolnych usunięto po 7 dniach. Obliczono czas operacji na badanie i kontrolę, rozpoczynający się po znieczuleniu.

Kalibracja egzaminatora

Badania kliniczne przeprowadzał jeden przeszkolony egzaminator (D.H.), skalibrowany zgodnie z wcześniejszym opisem13. Zmienność wewnątrz badającego wynosiła 0,16 mm dla PD i 0,18 mm dla CAL. Parametry rejestrowane dychotomicznie (np. BoP) obliczono za pomocą testu Kappa-Light, a zgodność między badającymi wyniosła > 0,85.

Monitorowanie kliniczne

Pomiary periodontologiczne wykonano sondą manualną. Pojedynczy stent z kopolimeru etylen-octan winylu zastosowano jako punkt odniesienia dla niektórych parametrów klinicznych. W stencie wywiercono rowki w celu ujednolicenia lokalizacji i kierunku sondy. Następujące parametry oceniano w aspekcie mezjalno-policzkowym, środkowo-policzkowym i dystalnym policzkowym wszystkich włączonych zębów na początku badania, 3, 6 i 12 miesięcy po operacji: akumulacja płytki nazębnej (PI)12; MB: krwawienie do 15 sekund po sondowaniu wzdłuż GM; BoP: krwawienie do 15 sekund po sondowaniu, co najmniej 1 min po zapisie MB; PD: odległość między GM a dnem bruzdy dziąsłowej; Względna GM (rGM): odległość od stałego punktu orientacyjnego w stencie do najbardziej wysuniętego punktu GM; Względna CAL (rCAL): odległość od stałego punktu orientacyjnego w stencie do dna bruzdy dziąsłowej; Wysokość dziąsła zrogowaciałego (KGH): odległość od GM do linii śluzówkowo-dziąsłowej. rGM oceniano również bezpośrednio po operacji.

Względny poziom kości (rBL, czyli odległość między stałym punktem orientacyjnym w stencie a grzebieniem kostnym [BC]) rejestrowano przed i po zabiegach chirurgicznych.

Test immunoenzymatyczny (ELISA)

W celu oceny wpływu zabiegów operacyjnych na przebudowę kości wyrostka zębodołowego oceniono poziom aktywatora receptora ligandu NF-KB (RANKL) i osteoprotegeryny (OPG) w płynie dziąsłowym (GCF). Jedno miejsce z każdego kwadrantu zostało losowo wybrane do pobierania próbek GCF na początku badania i 3 miesiące po operacji. Protokół pobierania próbek GCF i pomiar objętości przeprowadzono zgodnie z wcześniejszym opisem14. Paski przechowywano w temperaturze -80°C do kolejnych testów. Próbki GCF analizowano metodą ELISA pod kątem rozpuszczalnego RANKL (sRANKL) i OPG, stosując dostępne w handlu zestawy ELISA, zgodnie z zaleceniami producenta14. Wyniki podano jako całkowitą ilość (pg) i stężenie (pg/µl GCF) białka.

Tomografia komputerowa z wiązką stożkową (CBCT)

W celu oceny tkanek twardych i miękkich aparatu przyzębia policzkowego wykonano CBCT tkanek miękkich (ST-CBCT) zgodnie z wcześniejszym opisem15. Na linii podstawowej skany CBCT wykonano za pomocą iCATǁ, a obrazy (skrawki oddalone od siebie o 1, 0 mm) uzyskano za pomocą odpowiedniego oprogramowania. W skrócie, osoby poddano regularnemu badaniu CBCT, nosząc plastikowy retraktor wargowy w pozycji odwróconej i chowając języki w kierunku dna jamy ustnej. Zabiegi te zapobiegły ingerencji tkanek miękkich warg, policzków i języka w tkankę dziąsłową. Następujące pomiary wykonano w policzkowej części środkowego wycinka obrazu każdego zęba za pomocą suwmiarki cyfrowej: grubość kości (BT, szerokość kości policzkowej w odległości 3 mm od wierzchołka grzebienia kości), CEJ do BC odległość (CEJ-BC), grubość dziąsła (GT, szerokość tkanki dziąsła policzkowego w odległości 3 mm wierzchołkowej od grzebienia kości), odległość GM do BC (GM-BC) oraz odległość CEJ do GM (CEJ-GM ).

Postrzeganie pacjentów

Postrzeganie pacjentów dotyczące chorobowości i zadowolenia estetycznego oceniano za pomocą kwestionariusza przeprowadzanego przez asystenta (TSM). Kwestionariusz otrzymywano po zakończeniu zabiegu (ból) oraz po 7 dniach (ból/dyskomfort, obrzęk, krwiak, wygląd estetyczny) i 6 miesięcy po zabiegu (wygląd estetyczny). Odpowiedzi oceniono ilościowo za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS) 100 mm, w której 0 oznaczało „nie”, a 100 „dużo”. Dodatkowo, po 7 dniach i 6 miesiącach od operacji, ankieta rejestrowała zadowolenie pacjentów z rodzaju leczenia, w zakresie wyglądu estetycznego poprzez wybór jednej z opcji: całkowicie zadowolony, częściowo zadowolony lub niezadowolony.

Analiza statystyczna

Aby potwierdzić kliniczne porównania tego artykułu, przeprowadzono obliczenia mocy post hoc w oparciu o różnice 0,5 mm w GM między grupami po 12 miesiącach od operacji. Ponieważ nie ma wcześniejszego badania porównującego techniki OF i FL, ustaliliśmy, że różnica 0,5 mm w GM między obydwoma podejściami może być odpowiednim parametrem klinicznym do wykonania obliczenia wielkości mocy. Ponadto określono odchylenie standardowe (SD) wynoszące 0,5 mm na podstawie zaobserwowanej różnicy w zmianach GM między grupami po 12 miesiącach, biorąc pod uwagę wszystkie miejsca na policzkach (miejsca między stycznymi i środkowymi policzkami). Na podstawie tych danych ustalono, że potrzeba 16 osób na grupę, aby zapewnić 80% moc z alfa 0,05. Ponieważ 28 osób spełniło kryteria włączenia, wszyscy oni zostali włączeni do badania. W obliczeniach mocy uwzględniono konstrukcję z dzielonymi ustami16.

Dane zbadano pod kątem normalności za pomocą testu Shapiro-Wilka. Dane, które nie osiągnęły normalności, analizowano metodami nieparametrycznymi. Średni procent miejsc z widoczną akumulacją płytki nazębnej, MB, BoP oraz średnie PD, rGM, rCAL, KGH i rBL obliczono oddzielnie dla miejsc międzyproksymalnych i środkowych policzków po stronie kontrolnej i testowej. Miejsca międzyzębowe obejmowały średnią z pomiarów mezjalno- i dystalno-policzkowych. Dla obu grup obliczono zmiany rGM od wartości wyjściowej do bezpośrednio po operacji, 3, 6 i 12 miesięcy oraz rBL od wartości wyjściowej do bezpośrednio po operacji. Różnice kliniczne między grupami porównano za pomocą testu t-Studenta dla par. Zastosowano powtarzane pomiary ANOVA i test Tukeya w celu wykrycia różnic w każdej grupie między punktami czasowymi. Test Manna-Whitneya wykorzystano do oceny ocen VAS percepcji pacjenta. Zadowolenie z wyglądu estetycznego porównano testem χ2. Różnice RANKL i OPG między grupami i punktami czasowymi porównano za pomocą testu Wilcoxona.

Przeprowadzono analizę modelu wielokrotnej regresji liniowej (MLR) w celu oszacowania związku między wymiarami tkanek miękkich i kostnych uzyskanymi za pomocą ST-CBCT, sposobami leczenia i zmianami w GM. Zmienną wynikową w tym modelu był brak pełzającego przyczepu GM w kierunku dokoronowym, po 12 miesiącach od pozycji określonej bezpośrednio po operacji (tak/nie). Zmienne prognostyczne obejmowały metody chirurgiczne i pomiary tomografii. Poziom istotności ustalono na poziomie 5% dla wszystkich analiz.